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过度医疗本身是一种“医疗病”

姜兆尹 · 2015-07-12 · 来源:北京青年报
医疗改革争论 收藏( 评论() 字体: / /

  原标题:人均年输液8瓶,你“达标”没有?

  近日在中山大学召开的“医药卫生体制改革的深化与三医联动”学术研讨会上,中国医疗保险研究会会长王东进认为,医改后出现了医疗费用不降反升的现象,改革的红利主要被“药价虚高”和“过度医疗”拿走了。王东进举例说,2013前年全国输液量达到108亿瓶,平均每人一年输液8瓶;手术安支架动不动就三五个,有人甚至安了11个,其实40%的情况是不需要安支架的。

  医改后医疗费用不降反升,与医疗服务价格和药品价格随着整体物价水平提高而“水涨船高”有关,也与医疗行为相关环节存在的暴利和浪费有关,其中的“过度医疗”更是一个老大难问题。过度医疗主要表现为,医生脱离病情实际需求,实施不恰当、不规范、不道德的医疗行为,包括过度检查、过度治疗、过度用药等。过度医疗不但加重了患者的负担,加剧了“看病贵”矛盾,而且还可能给患者健康带来巨大隐患和危害。

  医生实施过度医疗的直接动因,是要通过给患者施加过度医疗服务,以劳务收入、开单提成、收取回扣等形式,获得更多的收益,其中包括合法的收入,也包括非法的灰色收入。过度医疗本身就是一种“医疗病”,治理此病需要找准病根,对症下药。从医改的宏观层面看,过度医疗的泛滥,主要缘于国家对公立医院投入不足,强化了医院对药品收入和检查收入的依赖,使医生收入与其处方行为(给患者开药、让患者做检查等)机械挂钩。针对这方面的成因,治理过度医疗,就需要加大对公立医院的财政投入,取消药品加成,实行医药分开,解除医院对药品收入和检查收入的依赖,切断医生收入与其处方行为的直接联系。这方面的改革方向早已明确(当然,这方面改革的目的不仅是为了治理过度医疗),思路也比较清晰,但推进并不顺利,效果不尽如人意。

  今年5月,国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,提出今年进一步扩大城市公立医院综合改革试点,到2017年,城市公立医院综合改革试点全面推开,医药费用不合理增长得到有效控制,群众就医费用负担明显减轻。《意见》指出,当前公立医院改革还存在一些突出矛盾和问题,第一个就是“公立医院逐利机制有待破除”,城市公立医院综合改革的基本目标,第一个就是“破除公立医院逐利机制”,为此需要破除以药补医机制,建立公立医院科学补偿机制,取消药品加成,规范药品使用和医疗行为,等等。在深入推进城市公立医院综合改革的背景下,必须加大取消药品加成、实行医药分开等改革的力度,才能切断医生与处方行为的利益关联,为治理过度医疗创造良好的制度环境。

  在上述研讨会上,有专家提出了一个新情况:补需方的政府财政投入方式刺激了医疗费用的增长,特别是药费和检查费的增长,比如有一个地级市,医改前做一个阑尾炎手术花费2000多元,医改后猛增到8000多元,“有医保可劲儿造”。专家的归因分析,对医改的“补需方”模式提出了批评,认为医改强化医保反而成了过度医疗的推手。这种意见是值得商榷的。

  我国在探索医改的过程中,一直存在着“补供方”和“补需方”之争。“补供方”强调加大对医疗服务供应方——以公立医院为主的医疗机构的财政投入,通过发挥政府对医疗机构投入和监管作用,强化医疗服务的公益性和非营利性;“补需方”强调加大对医疗服务需求方——患者的投入保障,通过患者对医院的选择和医保机构对医院的监督,促进医疗机构之间的竞争,以此提高医疗服务水平。2009年中央发布的新医改方案,结合了“补供方”和“补需方”的意见,体现了政府主导和强化竞争的改革思路。

  如前所述,加大对公立医院投入,取消药品加成,实行医药分开等“补供方”举措,的确是治理过度医疗必需的大前提。与此同时,加大对医疗服务需求方的投入保障,医保机构“代替”患者成为医疗服务的主要付费者,可以运用团购的财力和能力,采用有效的监督手段和先进的付费机制,督促医院采用合理的诊疗和用药方案,从而对过度医疗形成有力的遏制。如果出现患者“有医保可劲儿造”的现象,如果医保变成了过度医疗的推手,那只是一些医保机构失职或错位所致,而不能证明“补需方”模式和医保制度的失败。正因为医院是实施过度医疗的主体,所以更需要在“补供方”之外探寻治理新招,更需要强化医保机构对医院的监督与制约。

  近年来,各地推进医改的过程中,已不乏由医保机构监督医院诊疗行为、有效遏制过度医疗的先例。如去年1月起,成都市医保局采用新型智能辅助审核系统,对全市范围内项目付费住院和门诊特殊疾病医疗费用单据进行审核,患者普通感冒发烧一上来就输液,诊疗简单骨折原本只需照X光,医生却让患者做核磁共振和CT,甚至对男性患者做女性的诊疗项目,诸如此类的过度医疗行为,都会被医保审核系统逮个正着,医院和医生将被判违规并受处罚。成都的成功经验,值得其他地方参考借鉴。

  相关阅读:

  1.赵磊:“过度医疗”是另类的“生产过剩”

  无论怎么粉饰,医改的失败都是国人有目共睹的事实。在马克思主义政治经济学看来,医改失败的根本原因就在于:资本的逐利本性与医疗的救死扶伤目标是不相容的——这是主张“医改公益性”的依据所在。回顾这么多年来的医改,其基本逻辑恰恰是强化医改的“逐利性”和“私有化”,淡化医疗服务的“公益性”。任由资本肆无忌惮、无所顾忌地来统摄医疗服务,结果,除了进入这个行业且赚得盆满钵满的资本家心花怒放之外,整个社会如果不天怒人怨,那才真是奇了怪的事情。

  北大教授李玲在《一部分高级干部不愿意给老百姓免费医疗》中,一针见血地指出:“为什么我们老百姓不敢医呢?因为医生过度检查,因为医生要挣钱,所以造成很多纠纷和浪费”。“我们现在医疗服务体系效率太低。这个效率是什么呢?过度用药、过度检查,过度治疗,浪费了大量的资源。”

  2.李玲:医疗市场化为什么失灵?看诺贝尔奖得主怎么说

  福利经济学第一定理认为,完全竞争的市场可以导致帕累托意义上的社会最优,这里的帕累托意义是指资源分配的一种状态,在不使任何人境况变坏的情况下,不可能再使某些人的处境变好。这一定理证明了完全竞争市场所带来的社会效率,成为经济学家笃信自由市场的信条。因此,在医改的过程中套用“市场化”的思路不足为奇。值得警醒的是,真实世界中基本上找不到理论所假定的完全市场,各色的市场失灵可能需要其他社会组织的介入。肯尼斯·阿罗1963年论文的主要贡献,就是通过比较医疗服务市场和完全竞争市场来探讨医疗服务的特殊性所带来的影响。

  正如阿罗在2001年指出的,医疗服务市场是一个非常复杂的体系,是市场严重失灵的领域。各个国家的医改均是朝着如何解决市场失灵的方向努力。而中国的医改仍然在基本问题上争论不休,从最初的“市场派”与“政府派”之争,到后来的“买服务”与“办服务”之争,都代表着对医疗卫生市场完全不同的认知。现实的争论会归结到理论层面的探讨,而不可否认的是有些时候我们过于自信在经济领域的成就,无视医疗卫生的特殊性,忽视了现有理论所已经提出的指导意义。

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