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“相互保”解决因病致贫?这路数有点眼熟……

历行 · 2018-11-03 · 来源:一颗土逗
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  “同事的父亲,希望大家帮帮他。”

  “我的大姑,一直对我很好,希望她早日康复。”

  “曾经给我很大帮助的师兄的家人,人很好,遭遇不幸,能帮就帮一把吧。”

  ……

  相信,你的朋友圈里一定有带着这些文字的轻松筹链接,且有着越来越多的趋势。人之常情也是这样,亲戚朋友遭遇困难,我们一般都会选择能帮则帮:有钱出钱、没钱帮转。

  轻松筹的出现,很容易让我们联想到一个时常听到却又不太了解的名词:合作医疗。过年回家聊起看病问题,亲戚们不免会讲到现在的“新农合”,其中难免会有所吐槽。年长的还会提到以前的“旧农合”,却大多赞赏有加。

  那么,这个曾经被联合国盛誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”和“成功的卫生革命”的制度,到底是什么样的呢?它跟轻松筹又有什么不同和联系呢?

  合作医疗保险:为何合作,怎样保险?

  合作医疗本质上就是一种集体公益性质的医疗保险。医疗保险的理念也很简单:既然因病致贫如此可怕,而我们又无法预测病魔会何时何地降临,那不如一群人一起集资,每人每年出一些钱作为基金,谁遇上重大疾病看不起病,基金可以接济一下,以解燃眉之急。毕竟,对单个家庭和个体来讲,一次“偶然的疾病”带来的可能就是毁灭性的打击。通过医疗保险,医疗风险被平摊,医疗费用也随之降低。

  但合作医疗保险面临着几个关键问题。首先,谁来组织大家出钱筹集资金呢?谁又有能力管理这些资金?其次,有钱人参与意愿会很低,他们可以选择花更多的钱去找更专业的医生、买质量更好的药。这样一来,最后的结果是只有看不起病的人才会想要一同规避风险。还有一个问题,若是医药价格都得跟着市场而动,而医生又得自负盈亏,那心肠再好的医生也难免有违心发些“人命财”的时候——毕竟开诊所不是做慈善。

  这时候,一些读者就会想到,治病怎么就不能是做善事呢?古语有“救人一命胜造七级浮屠”,现代价值也说生存权和发展权是最基本的人权,生命怎么可以因为钱多钱少、高低贵贱来划分呢?

  相信生命与健康的平等,是大多数人的共识。所以,虽然推行集体医疗保险有很多难题,但对于认同这个理念的人们来讲,技术性问题总归是可以想办法克服的。

  上世纪五十年代初期,中国有几亿的农民还没有基本的医疗保障,他们依然在与不期而至的病魔单打独斗。

  要怎么让这些农民们能够一起对抗疾病的风险呢?如果把他们组织起来了,要怎么保证医疗公益金的有效管理呢?要怎么保证他们能够在可负担的范围内享受到最好的医疗服务呢?要怎么让看病吃药不至于变成建立在穷苦病人痛苦之上的生意呢?

  农村的合作医疗要解决的就是上面提到的种种问题,它曾经覆盖全中国几乎所有的农村社区,通过集体筹资、合作看病的方式,让中国农民能够看得起病、看得上病。

从保障生产到保障生活

  大规模的土地改革完成后,农民们获得了自己的土地。人多地少、生产工具缺乏的情况却不可能马上改变。于是,许多农民开始自发地组成互助组,开始在生产上互相帮助。比如,你家有牛、我家人多,咱们两家通过合作资源互补,效率也就提升了;要是遭遇自然灾害,大家也可以共同分担风险。

  农民们是很聪明的,既然生产的风险可以通过合作来分摊避免,那生、老、病、死此类生活的风险为什么不可以呢?先前在农村展开的爱国卫生运动和基层防疫工作颇有成效,让一些农民看到了集体投入医疗卫生的有效性。更重要的是,农业合作化为解决“谁组织、谁管理”的问题提供了基础和方向。就这样,一些地方的农村群众开始了尝试。

  1955年,山西省高平县米山乡的联合诊所发生了变化。两年前,联合诊所由全乡的3家私人药铺和10个民间医生自愿组合形成,可以说是一个乡村医生们的“生产合作社”。既然是一个联合的营利机构,总还免不了做生意的那套规矩。农业合作化的物质基础则带来了新的可能:合作社使得更高层面的集体基金募集成为可能。

  再进一步,只要再把医生加入到我们这个集体当中,“卖药赚钱”的困境也可以缓解。

  就这样,米山乡的联合诊所演变为联合保健站。这个保健站由农业生产合作社、农民群众和医生三方集资建设,经费也就有三个来源:农民交纳的“保健费” 、从农业社提取的公益金以及医疗收入(主要是药费)。每个农民每年缴纳5角钱的“保健费”,即可享受预防保健服务,患病就诊时免收挂号费、门诊费、出诊费和注射费, 但必须支付药费。

  这样一来,真正意义上作为社会福利的合作医疗就出现了。医生和医疗物资被纳入了公共部门,看病卖药不再是做生意;提留的公益金体现了再分配的性质——基层组织的福利支出。

  当然,各地农村发展水平不同,制度的演进也有所差异。合作融资的想法和方向虽好,可具体的财政预算、统筹级别都还需要探索。在公社化的背景下,许多地方盲目地把融资统筹放在公社一级,甚至直接尝试社办全公费医疗。有的公社本身基础较好,合作医疗进展顺利且形成了制度化。但对于许多农村地区并不切实际。结果自然是医疗融资如同公社食堂一样,很快遇到了财政问题。

  不过,合作医疗并没有因为技术性的问题而迅速坍塌。1960年,全国的农村地区确定了“三级所有,队为基础”的人民公社体制。各地农村开始对过于集中的医疗资源进行调整,下放公社一层的医疗资源,以“精简上层,充实下层,便利生产,便利群众”为原则。资源和融资层次合理化后,合作医疗的推进继续稳步向前。根据长期追踪研究农村合作医疗制度的安徽医科大学卫生管理学院估算, 全国行政村(生产大队)举办合作医疗的比重,1958年为10%,1960年为32%,1962年上升到46%[1]。

小低谷

  1962年,面对大跃进对经济发展造成的一定破坏,国家政策发生转变,中央开始对国民经济进行大刀阔斧的整顿——精简机构、减少经费开支。加强经济建设是这个时期的主旋律。在此政策背景之下,作为基层福利事业的合作医疗自然成为了要被甩掉的“包袱”。医疗机构被裁撤,医疗人员被下放,被迫重新开始像以前一样自负盈亏。许多地区的县领导、公社领导还会任意地抽取用于医疗卫生的经费和公益金用于生产投资。

  如此一来,集体投入减少、有限的医疗资源又分散,合作医疗的物质基础出现了裂痕。除少数相对富裕的地区外, 全国多数社队的合作医疗都陷入了停顿或半停顿状态, 合作医疗的覆盖率开始大幅下滑。

  正因如此,当1964年“四清运动”开始,进入农村的工作组面对的就是农村逐渐衰败的医疗卫生条件。城乡之间巨大的医疗卫生差异引发了中央和毛泽东的担忧。1965年6月,毛泽东发表了著名的“六二六指示”,要求“把医疗卫生的重点放到农村去”。随即,国家开始了对农村基层卫生的大力支持,诞生了一系列在国内外广受赞誉的制度。

  同年,湖北的一位年轻的乡村医生也已经好几个晚上没有睡好了。

  这位乡村医生叫覃祥官。一年前,他被公社派往县里的中医专进修,这几天才刚刚回到村公社的卫生院。他发现,许多农民依然饱受无钱治病之苦。纵使自己医术提高再多,面对如此众多看不起病的人又能如何呢?合作起来集体抵抗病痛或许是个好办法,但融资问题就摆在眼前,这肯定需要拿出一个可行的方案来。

到社员家做手术,1972

  经过对各个生产队的调查,他拿出一份《关于乐园公社杜家村大队试行农民合作看病的草案》交给公社。得到公社的支持和肯定后,覃祥官辞去卫生所的职务,来到杜家村大队当了一名“赤脚医生”,于1966年8月10日开始了“合作看病”的试点。

  覃祥官设计的制度很简单,与我们先前谈到的早期合作医疗实践基本类似。农民每人每年交1元合作医疗费,大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外,群众每次看病只交5分钱的挂号费,吃药不用付钱。

  吃药不付钱?听起来就会是个低效且入不敷出的制度。覃祥官于是充分利用了自己在中医学校进修时学到的知识,在大队卫生室和小队土药房都开辟了药园,自种自用中草药,以比较低的成本制作药品。

  覃祥官的试点效果不错,乐园公社决定在公社的八个大队推广杜家村模式。1967年,整个乐园公社的合作医疗经费不仅没有超支, 还节余了830 多元。

  长阳县卫生局医政股工作人员倪兵万意识到了合作医疗的意义。他与两位同事到乐园公社进行了长达20多天的实地考察,并很快写出一篇调查报告。这篇报道经多方转达后送到了毛泽东的手中,经其同意,人民日报于1968年12月5日头版头条发表了《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文,介绍并肯定了乐园公社的实践,高度赞扬“合作医疗是医疗战线的一场大革命, 它解决了农村群众看不起病、吃不起药的困难”。

  《人民日报》此后开辟专栏,在其后8年里连续组织107期“关于农村医疗卫生制度的讨论”。各地的报纸也开始介绍合作医疗的本土化经验,许多关于合作医疗的小册子和书籍如雨后春笋般出版。

开展合作医疗的村占全国行政村的比重(1955—2008)

(图片来源:王绍光,2008,《学习机制与适应能力:中国农村合作医疗体制变迁的启示》)

  经由强大的媒体推动,全国从1969年开始兴起办农村合作医疗的大潮。期间,合作医疗遍地开花,但由于制度不完善、根基不稳,也曾在1972-1973年迅速回退。经过各地的控制成本、完善制度、严格手续后,合作医疗的覆盖率开始迅速回升。到1976年前后,全国农村合作医疗覆盖率稳定在90%上下。

黯然落幕

  1976年,文革结束,但没有人料到合作医疗后来的命运。毕竟这个制度受到了国际上的好评,1978年还被写入新修订的宪法。

  覃祥官当然也没有想到,家庭联产承包责任制的春风吹到了乐园公社。先是500亩药田被零散分走,随后公社大队撤销……集体也不再有能力筹集足够的公益金。

  县领导来乐园视察工作,见到覃祥官,不无嘲讽地说:“老覃呀,我看你的农村合作医疗也是个极左的东西,要批判。”

  当然,这不是乐园公社一个地方的变化。

  从全国看,合作医疗覆盖的社队从1976年的92.8%降至1982年的52.8%,6年间下降40%。虽然这期间有些地方政府(如黑龙江、吉林、青海、福建)出台文件要求“坚定不移地办好合作医疗”,但当时忙于实行家庭联产承包制的中央领导人,对此没有任何表态。1982 年《宪法》也悄悄删除了“合作医疗”的字眼。1983年,随着人民公社正式解散,农村合作医疗出现雪崩式的解体,覆盖面骤降至11%。

  生产都靠家庭了,生活怎么还需要集体互相帮助呢?赤脚医生和公社卫生院的医生没了收入,要么继续回去种田,要么重新开始自负盈亏——看病卖药又成了生意。

  经济建设为中心了,合作医疗这种“极左的事物”当然变得不再重要。把钱花在给人看病上,好像不太有效率,不如蛇口多造两层楼——兴许还能更快地造出两层楼。

长阳县杜家村合作医疗纪念馆,原址是1972年落成的村卫生室

  合作医疗制度虽然不算完美,所能提供的服务也算不上很高级,但基本满足了农民的日常医药需求,减轻了农民看病的负担。而合作医疗的解体,直接导致的是中国的农民又得重新开始自己出钱看病了。根据卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.68%,也就是说87.32%的农村居民没有任何社会医疗保障。

  集体经济的解体把农民打回了个体生产经营的状态,集体融资的基础没有了。医生、医院开始独立经营、自负盈亏,治病又变成做生意,看病成本自然越来越高。

  也有人会说,改革开放带来经济高速增长,农民的收入增加了,那自己多花点钱,享受到更好的医疗服务岂不是双赢?

  改革开放带来的生活变革和成就我们有目共睹,但改革开放以来的城乡收入差距并未减少,反而越拉越大。在1989-2001年间,城镇居民人均收入增长了544%。农村居民人均收入增长慢得多,只有393%。而在同一时期,诊疗费和住院费分别增长965%和998%。

  也就是说,农民既失去了基本的社会保障,也没有享受到经济发展的大部分成果。也正是基于这样的现实情况,轻松筹等筹款平台得以流行起来。

互联网公益能救我们吗?

  讲了一圈,我们现在来看看,轻松筹是什么。

  看起来,轻松筹、水滴筹很大程度上缓解了因病致贫的压力,但从其诞生以来,质疑就从未断过。首先,用轻松筹或许就没那么轻松,作为展示真实性的代价,你的朋友需要把身份证号、工作单位、收入来源、银行卡等几乎所有最重要的个人信息展示给所有人看。其次,“骗捐”现象不断出现。之所以打引号,是因为大多数“骗捐者”也并不是完全骗捐,只是大家会觉得,这些人虽然不算富人,但也绝不是穷人。换句话说,筹款者只是不希望自己因为生病而从“中产”掉落为“底层”。

  我们会发现,无论轻松筹如何用互联网和公益包装自己,它其实也就是一个“商业筹款+商业保险”公司。它给每个人平等的机会“参与互助”,也给每个人以看似平等的机会在风险已经降临之后临时拉人“共担风险”。

  合作医疗保险意味社会集体的共同筹资,商业保险自然无法做到。那轻松筹的筹资机制究竟是怎么样的呢?如果不严谨地借用一个社会学术语来解释,那就是轻松筹在利用“社会资本”。在一个阶级固化、个人生活原子化的社会,筹款链接无非就是在你的亲朋好友及其所在阶层兜兜转转。由此,我们可以发现,轻松筹主要能帮到的人群,只能是那些(更多是自我认同意义上的)中产阶级中上层。前年轰动全国的“罗一笑”事件即是最好的注脚。

  而大多数真正面临因病致贫风险的人们,他们本身就没什么社会资本。筹款链接兜转再久,能得到的也只是原本就并不富裕的亲朋好友的那一点点爱心。而且,福利污名的问题在这种筹款制度下达到了极致:原本已经蒙受苦难的筹款人被迫要将自己的苦难作为景观展示在互联网平台上任人观赏。

  有朋友可能会提到这些筹款平台的另一个功能——“互助筹”,包括近期支付宝推出的“相互保”。它实际上已经是某种程度的“合作医疗”了。但只要我们撕碎这些新平台的“共享经济”的外衣,就会发现它本质上只是商业保险互联网化的形式:如同ofo不过是互联网+大型租自行车公司,滴滴不过是互联网+大型出租车公司。

支付宝新上线“相互保”

  我们发现,正是市场化所带来的医疗卫生事业的商品化,个人的原子化及城乡的不平等最终导致大多数人失去了基本生活保障并面临着当今社会的种种风险。“骗捐”问题表现出的问题与其说是“道德沦丧”,不如说是“世况日下”——连中产都不敢生病了。不平等的个人以看似平等的面貌进入“互助市场”竞争,怎么会有平等的结果呢?我们又如何能寄希望于一个看似更“高级”的商业平台来解决我们的苦痛呢?

  就事论事,我们当然需要批评集体经济时期的农村合作医疗所提供的医疗服务并非那么优质。但是,如果先前“贫穷不是社会主义”还能成为一时借口,那在生产力已经高歌猛进40年的今天,看病依然又贵又难就说不太过去了。

  贫穷当然不是社会主义,但巨额财富积累下的贫富分化以及无保障、原子化的个体焦虑肯定更不是。旧农合或许已经成为历史,但它的实践价值也足够给我们的未来带来一些启示。

  注释:

  [1]数据来源:王绍光,2008,《学习机制与适应能力:中国农村合作医疗体制变迁的启示》。详细数据来源可参考原文,下文有关合作医疗数据若未另行注明,皆引用于此,具体参见下文图表。

  [2]数据来源:王绍光,2003,《中国公共卫生的危机与转机(下)》。

  参考资料:

  [1]李德成. 中国农村传统合作医疗制度研究综述[J]. 华东理工大学学报:社会科学版, 2007, 22(1):19-24.

  [2]王胜. 1949~1978年农村医疗卫生制度的历史考察——以冀中深泽县为中心[J]. 首都师范大学学报(社会科学版), 2012(4):21-28.

  [3]王胜, 张彦台. 我国集体化时期农村医疗卫生制度研究述评[J]. 高校社科动态, 2010(3):13-18.

  [4]王绍光. 学习机制与适应能力:中国农村合作医疗体制变迁的启示[J]. 中国社会科学, 2008(6):111-133.

  [5]王绍光. 中国公共卫生的危机与转机(上)[C]// 国情报告. 2012.

  [6]王绍光. 中国公共卫生的危机与转机(下)[C]// 国情报告. 2012.

  [7]岳谦厚, 贺蒲燕. 山西省稷山县农村公共卫生事业述评(1949~1984年)——以太阳村(公社)为重点考察对象[J]. 当代中国史研究, 2007, 14(5):62-69.

  [8]姚力. “把医疗卫生工作的重点放到农村去”——毛泽东“六·二六”指示的历史考察[J]. 当代中国史研究, 2007, 14(3):99-104.

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