摘要：新世纪以来的20多年，中国医疗卫生发展发生了重大变化，建立了一种卫生发展新体制、新模式。但其与现世界主要或多数国家的卫生体制卫生模式又没有多少本质区别，也面临着共同的问题。
中国医疗卫生发展在世纪之交表现出某种乱象、结构失衡、商业化倾向太重、医患矛盾严峻等。不过，稍后到中共十八大前，医疗卫生商业化倾向有所遏制，医疗卫生体制改革和发展进入到一个新阶段，中国医疗卫生似产业化（非完全企业化商业化）类型基本奠定(它与英国的近公益化和美国的商业化医疗卫生类型不同)。[1] [2]其具体历史发展可以从医疗价格变化谈起，医疗价格变化是医疗卫生发展的一种晴雨表。2000年，国家计委和卫生部联合颁布《关于改革医疗服务价格管理的意见》，这是首个关于医疗服务价格调整的中央层面政策文件，文件中提出了调整医疗服务价格管理形式，实行政府指导价和市场调节价;下放医疗服务价格管理权限等。2001-2004年医疗服务价格调整规模大、覆盖面广、项目多、形式各异，全国医疗服务价格累计上调了约12%。[3] [4]同时，2001年加入世贸组织，是中国医疗卫生改革发展的一个重大推动，它加速了中国医疗卫生的市场化进程和对外开放。2003年年初新型农村合作医疗制度正式启动建立。2003年上半年，爆发非典型肺炎疫情重大公共卫生事件，由此开始重构公共卫生建设体系，启发中国医改。2005年发生了哈尔滨哈医大二院和深圳市第一人民医院两起天价医疗费事件。2005与2006年是落实科学发展观的重要年份，也是医疗卫生政策发生重大转变的年份，[5] 2006年中央成立医改协调小组。2007年开始建立城镇居民基本医疗保险制度(城镇职工医保早已建立)。至此，覆盖城乡全体居民的社会医疗保险制度开始建立。2009 年3月，中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，它标志着新一轮医药卫生体制改革正式启动。2009年5国务院颁发《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》。2011年颁发《医药卫生中长期人才发展规划(2011-2020年)》。2012颁发《卫生事业发展“十二五”规划》，提出推动卫生发展方式从注重疾病治疗向注重健康促进转变，从注重个体服务向注重家庭和社会群体服务转变。在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“以保障人民健康为中心”“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”(原则方向);“政府主导与发挥市场机制作用相结合，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任”;“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”;“公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”;公共卫生服务和城市社区农村乡镇基层医疗服务(公益一类)主要由政府提供(稍后其他公立医院划归公益二类——差额拨款事业单位)等。这就奠定了新医疗卫生体制建构的原则方向和基本框架。它还提出着力抓好五项重点改革：加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点;提出了改革的近远目标，其中一个是：“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高”;“改革的总体目标，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”等。随即，政策文件《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011 年)》颁发，卫生改革全面展开，如《关于公立医院改革试点的指导意见》和《关于县级公立医院综合改革试点的意见》的先后颁发和实践试验展开，《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》发布，“三明医改”启动，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》推行等。经过几年努力，到2012年，新医疗卫生体制框架及其一些制度特色初步建起。[6] [7]
2001—2012年间，中国医疗卫生发展逐步进入到立新体制、保基本、强基层、转变卫生发展方式的新发展时期。医疗卫生发展取得了一定的成绩，也带来了新问题。其业态方面取得的重要成绩如：卫生资源持续增长，至2011年底，全国医疗卫生机构达 95.4 万个，每千人口执业(助理)医师数 1.82人，每千人口医疗卫生机构床位数达到 3.81张。城乡基层医疗卫生建设得到改善。2010年(六普数据)人口平均预期寿命达74.83岁。科技和人才队伍建设进一步加强，医疗信息化互联互通等广泛发展。2002年，卫生总费用中个人卫生支出比重高达 57.7%，政府预算卫生支出和社会卫生支出分别占15.7%和26.6%;2011 年，个人卫生支出的比重下降到 34.9%，政府预算和社会卫生支出的比重分别提高到 30.4%和 34.7%。至2012年，民营医院数量发展到占全国医院总数的42.2%左右,但民营医院的病床位数仅为公立医院的16.3%等。[8] [9]当然，此时，一些医疗卫生问题的解决还只是苗头性的，还没有获得突破性进展。比如，医疗卫生的公益性问题是医改的支柱问题，其核心在于医疗卫生的投入补偿制度水平和医疗系统建构及其成效。医疗卫生公益性的基本含义就是指医疗卫生使社会公众受益的性质，是指医疗卫生的保障性、福利性(免费或低费性)，此即医疗卫生公益性的两大特征。[10]它是前述新医改提出的总目标(理想化目标)，它是很难达到的。新医改以来，政府通过大幅度增加财政卫生预算投入和建设覆盖全民的医保体系，建立了一般税收筹资与社会医疗保险筹资的混合型新卫生筹资结构(财政投入既补供方又补需方)，但现实中政府财政投入等(较直接补供方的占比较小)还不能保障公立医疗机构基本无钱忧的生存发展，不能达到免除其大力创收求利或过度医疗等动向，于是实践中出现了：医疗价格不断上涨，医疗卫生费用不断上涨(2009—2012年卫生费用年均复合增长率高达17.3%)，城乡居民个人现金卫生支出增幅均高于其收入的增幅，居民卫生费用负担并未实质性减轻，医保报销带来的好处已经被医疗费用的快速上涨所抵消。[11] [12] [13]同时，公立医院改革也没有带来其回归公益性的明显变化。公立医院改革试点广泛展开，取得了阶段性进展，主要表现在围绕“四个分开”探索公立医院体制机制改革的多种实现形式;以结构调整和资源整合为重点，力求改善医疗服务体系;改革人事分配制度，调动医务人员积极性;医院内部管理能力不断加强等。但同时存在公立医院改革的管办分开、政事分开进展不大;公立医院自身改革的内在动力不足;公立医院发展模式(“倒三角形”结构——优质医疗资源过度集中于高层级医院)不利于医疗服务体系优化和整体效率的提高，城乡公立医疗资源配置失衡;财政投入规模与公立医院业务发展水平不同步，财政投入占公立医院总收入的比重较低(大多仅占10%左右)。[14] [15] [16]又如，医疗卫生公平性(包括其阶级公平性)问题也比较明显。医疗卫生公平性可部分融入医疗卫生公益性之中，但二者之间又有大异。医疗卫生公平性的基本含义就是指相同的医疗卫生保健需要应得到相同的医疗卫生利用条件与服务，其内容一般包括卫生筹资支付公平、卫生服务利用公平、健康公平等，包括卫生利用条件(卫生资源条件和其外部社会条件，即卫生起点)公平、卫生过程公平、卫生结果公平。现实社会中卫生筹资支付不平等，如城镇职工医保、城镇居民医保、农村合作医疗医保三种形式及其区域间的不平等，医疗服务利用不平等，包括其面对的城乡和地区间医疗资源分布的失衡，健康不平等等还普遍地存在着。穷人和富人之间的不平等明显，存在亲富人(阶级阶层)的健康不平等、高收入人群的健康状况更好并使用了更多的医疗服务。有分析显示：2000年以来，我国居民医疗服务利用基尼系数虽有所下降，但始终保持在 0.86以上的较高水平;造成这种高不平等的原因有很多，按其重要性排序，依次为年龄等需要类变量、收入、到达最近医疗机构的距离、工作状况、地区、医疗保险、教育和职业等。[17] [18] [19]医患矛盾包括阶级性医患矛盾(如“看病难、看病贵”和医患纠纷等矛盾)并没有多少缓解。[20]最后，是医疗卫生的对外开放，包括医疗卫生的“引进来”和“走出去”，总的说来，此期医疗卫生对外开放的步伐不大。[21]
十八大以后，医疗卫生发展出现了一些新变化，继续进行医疗卫生改革开放，到新冠肺炎疫情附近，新医疗卫生体制机架达到基本定型(而非整个改革任务基本完成)，实施“健康中国战略”等建设，中国医疗卫生发展类型更加特色化。具体而言，2012年11月中共十八大报告提出，“坚持为人民健康服务的方向”，继续深化卫生体制改革等。2014—2016年公立医院改革第二三四批国家联系试点城市先后公布和实验。2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》颁发。2015年中共十八届五中全会文件明确提出“推进健康中国建设”。2016年党中央国务院在北京召开全国卫生与健康大会。会后颁发《“健康中国2030”规划纲要》，它正式提出：坚持“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针。2016 年12 月国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》。2017年5月国办颁发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》。2017年中共十九大提出“健康中国战略”，此后，一系列健康中国建设活动实施。2017年《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》出台，公立医院及其相随的其他卫生体制改革(如医联体建设)全面开展。全国公立医院全部取消药品(及医用耗材)加成，医保参与医院改革，公立医院补偿渠道转变为财政补偿、医疗收入两个，颁布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》。至该年底，全国约95%的地市开展分级诊疗试点。2018年建立公立医院党委领导下的院长负责制。2019 年颁发《关于实施健康中国行动的意见》和《健康中国行动(2019—2030 年)》。2019年底制定《基本医疗卫生与健康促进法》。2020年新年前后，一场新冠肺炎疫情突袭中华大地，爆发特大公共卫生事件，干扰了社会正常进程。但到新冠疫情附近，医疗卫生改革已经有了明显地起色。此期，医改的中心环节是继续作为主要医疗实体的公立医院改革，以公立医院改革为依托，整个医疗卫生改革的新举措广泛推行，并取得一定的收获，[22] [23]其中，体制改革的成果是：新医疗卫生体制的运行机理框架达到基本定型(包括新冠疫情期间及其后的公共卫生体系建设和医防融合平急融合的补短加强)，其主要表现是：医疗医院、医保、医药、公共卫生、政府监管几大系统及其之间有了较明晰和相对稳定的系统集成，2021年中央文件《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》的颁发就是其标志之一。几个方面的具体表现如，公立医院的财政投入和补偿制度水平没有大的改善，原“宿迁医改模式”和“神木医改模式”没有得到广泛推开，公立医院改革形成了由政府举办(含教育、企业等公共机构举办)，部门监管，医院依法自主管理、政府差额拨款与兜底、又主要靠自负盈亏(主要是靠医疗收入含医保收入)与自身建设的运行格局(其类自负盈亏属性依旧，还普遍存在医疗卫生产权或管办未分离，产权制约软化，行政管理监督权大)，但其医疗水平有了提高。[24] [25] [26] [27] [28] [29]2016年起城镇居民医保和新农合开始整合为城乡居民基本医疗保险，到2020 年 3 月颁发《关于深化医疗保障体制改革的意见》，明确了深化医疗保障制度改革“1+4+2”的改革体系，搭建了医疗保障制度改革的“四梁八柱”。[30] [31] [32] [33]2017年国家有关部门先后印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，完善药品全流程管理、集中采购制度、互联网技术应用、加快上市审评审批、促进药品创新和仿制药发展，2018年9月国办发布《关于完善国家基本药物制度的意见》，发布《国家基本药物目录(2018年版)》，对基本药物的遴选、生产、流通、 使用、支付、监测等环节的完善明确了要求。[34] [35]不断改革医疗卫生管理体制，到2018 年组建国家卫生健康委员会和国家医疗保障局等，由医疗保障局统管“医保、价格、招标、采购和相关监管”，并颁发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》等，形成医疗卫生综合监管新格局。[36]经过三年新冠疫情，公共卫生体系建设有了进一步的发展和现代化，如实现了公共卫生建设与医疗、医学教学的较好融合。[37] [38]当然，因为“强基层”建设不够等，分级诊疗(即以需方的疾病健康及其诊治状况为依据的供需双方协调的基层诊疗量占大头或八成以上等诊疗系统)实践还处在初始阶段。[39] [40]
新冠疫情以后中国医疗卫生改革和发展继续进行，到目前医疗卫生的现代化水平有了提高，但一些问题并未获得根本解决。新冠疫情后，继续深化医疗卫生体制改革，2021年国办颁发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，随后，公立医院改革与高质量发展几批示范项目在全国范围推开。建设整合型医疗卫生服务体系，加力发展医联体，或医共体、医疗集团，加强国家医学中心、区域医疗中心建设和落后地区医疗单位建设。2022年颁发和落实《“十四五”国民健康规划》。继续加强全科医生和卫生信息数智化建设，培养中西医结合的医疗卫生人才，推动中医药传承创新，提高医疗卫生科学技术水平。2024年世界传统医药大会在北京举办。总之，2012年以后的十几年医疗卫生发展取得了一定的成效，如到2024年底，全国医疗卫生机构总数达109.3万个，其中，医院38710家。各类医联体近2万个。全国卫生人员总数达1578万人，卫生技术人员总数达1302万人，每千人口执业(助理)医师数达3.61人，每万人口全科医生数达4.54人。医药产业规模已居全球第二，从生产仿制药的大国逐步转型为研制创新药的强国。建成了世界最大疾病预防控制体系。2024年居民人均预期寿命达到79.0岁。[41] [42]在公立医院和民营医院的发展上，民营医院发展较快，至2022年民营医院数量占比达68. 23%，但其床位数占比30. 01%，卫生技术人员占比22. 25%，总资产占比仅为19%左右，总收入占比则不足16%，民营医院还处在次要地位。[43] [44]同时，现实中医疗资源结构失衡(如其“倒三角形”配置)倾向还没有明显扭转，[45] [46]或许还需要一二十年改善功夫。此外，还有一些问题是与1976年十月后整个中国社会制度及其医疗卫生制度的根本性变化相关联的，并且必须立足在一个科学的基础上，即药品、医生、医院和医疗服务的性质是取决于一定的社会性质及其医疗卫生体制。随着1976后中国社会向商品市场经济和资本化社会转型，相应地，自1979年卫生部等联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》(允许医院创收)起，新中国医院医疗的公益性就实质的开始了向其市场化企业化商业化倾向(即商品市场化资本化社会的医疗共性)转变，又由于医疗服务行业和医疗市场的特殊性(信息不对称等)，医院医疗的完全或基本企业化商业化只是个别特殊而不具有世界普遍性(其结局如，现世界多国都是以非盈利性——无剩余索取权而弱化求利性的医院为多数，即使是英国“国家免费医疗模式”等只是借鉴了早期科学社会主义国家卫生模式经验再融入了内部市场化资本化元素)，于是，直到2009年，中国政府新医改文件出台，终于确立了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”等新医疗卫生体制构建遵循和实践。[47] [48]如前所述，新医改以来政府强作用机制再造，公立医院的主要和垄断地位继续保持就是官僚资本在医疗卫生领域占主要主导地位的突出体现，这也显示了中国医疗卫生体系特色。也正因为1979后中国医改逐步走上现世界（资本化社会）一般的医疗市场化和政府作用相结合路径，并具有了中国特色，所以中国的医院医疗就出现了与现世界大多数国家一样的问题，也有着自己的个别特点。如中国公立医院被界定为公益二类事业单位——政府差额拨款单位，政府对公立医院的财政补助历年来大多低于公立医院总收入的20%，超七八成以上公立医院收入靠自己创收，即使是医保基金(占五成左右)打包预付，也需要医院医疗服务量跟上，于是，中国公立医院表现出“较强求利性”特点，并存在财政部门、医保部门、公立医院的“三角博弈”困局，其中的任何博弈(如通过绩效考核指挥棒)，至多只能降低公立医院的求利程度，于此，公立医院的公益性(健康保障性和福利性)是否具有就值得考究。[49] [50] [51]其实，任何医院医疗在走向求利时必然受到多方限制，但医疗过程中疾病健康判定及其所需医疗项目数量多少(使用率)等特殊医疗服务是任何外部力量都不可能限定的，这就决定着医院医疗中容易出现过渡医疗(以量补价)、限制转诊或误诊等情况。这就是市场化资本化(赚钱)世界出现医疗费用非正常或快速上涨和“看病贵、看病难” 的主要根源所在。这个奥秘存在于医疗实践中。[52]在我国的医疗实践中，如我国居民医疗保健消费支出增速较快(后数据的年份数据来源《中国统计年鉴》)，城镇居民的人均总消费支出2017年到2022年年均增速为4.86%，城镇居民医疗保健消费2017年到2022年年均增速为7.91%;农村居民的人均总消费2017年到2022年年均增速为8.56%，农村居民的人均医疗保健消费支出2017 年到2022年年均增速约为10.84%。可见，城乡居民人均医疗保健消费支出的增速都高于人均总消费支出增速，居民的医疗花费及医疗负担并未减轻。[53]又如，2002—2022 年剔除通货膨胀因素后，国内生产总值平均增长速度约为8. 47%，而卫生总费用的平均增长速度为11. 32%。这一数据表明，中国卫生总费用的增长速度高于国内生产总值增长速度，即医疗费用增长超越了广大居民的经济承受能力，居民医疗负担并未减轻。[43]可以说，我国个人卫生支出在卫生总费用中占比在不断缩小(已经低于30%)，但其所谓实惠已经被医疗费用的快速上涨所抵消。在医疗卫生的公平性问题中，家庭人均收入的影响力不断增强，富人和穷人对医疗服务利用的差距有所加大，其阶级阶层上的差异更加明显。[54] [55]由其资本化社会性质所决定，这个问题是不可能得到真正解决的。更重要的问题是医患矛盾。医患矛盾，可从两个层面界分：国家医疗制度运行与患者之间的矛盾，如“看病难、看病贵”问题，具体医疗单位个体与患者之间的矛盾，如医患纠纷问题;也可区分为两个类别：阶级性医患矛盾和非阶级性医患矛盾。在资本化社会中，这些矛盾是普遍存在和解决不了的，只是矛盾程度和解法有所不同。[56] [57]最后，医疗服务业的对外开放——“引进来”(较快)和“走出去”(较慢)正逐步进入扩大和规范化开放阶段，旨在引进更多国外优质医疗资源，适应“一带一路”等开放要求，积极参与国际卫生交流合作。[58]
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2026、7、26
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