公立医院的改革中应从“五定”开始
林德馨
公立医院，是我国医疗市场中的主体，在建立具有中国特色的基本医疗服务体系上，具有举足轻重的地位。所以，公立医院改革的好坏，决定着医改的成败。笔者认为，只有解决好公立医院改革中的“五定”问题，才能达到改革的预期目的。
定性
确定医院的性质，这是公立医院改革的前提和关键。医疗行业是个特殊的行业，任何时候、任何情况下，都不能像企业那样以盈利为主。坚持救死扶伤的公益性是公立医院的本质属性，因此必须将其作为改革的方向。有人批评回归公立医院的公益性是“去市场化”，是“倒退”，这是极其有害的观点。市场化还是去市场化，这都不重要，因为那不过是手段和工具，关键的问题是怎么样做对人民有利，对国家有利，对事业有利。历史事实已经证明，医疗行业市场化是行不通的，不仅不符合中国的国情，更不利于解决看病难、看病贵这个顽疾。所以，公立医院改革的前提和关键，是必须坚持公益性。回归公立医院的公益性，既是改革的指导思想，也是改革需要达到的目的。这一点必须坚定不移。
定量
各地在进行公立医院改革时，都应当根据本地基本医疗服务需求的实际，结合中长期医疗服务体系建设规划，确定出政府应当举办的公立医院的数量。确定了公立医院的数量后，就可以按照科学布局的原则，进行“定位”，即确定哪些医院为公立医院，并根据需要确定和安排好今后还要兴建多少新的医院的计划。之后，再按照公立医院改革的目标、任务，认真地积极地进行公立医院的必要的改革。
医疗服务不能市场化，但不等于医疗机构必须都由国家来办。在国家还不具备实行全民免费医疗的情况下，可以在严格准入条件的前提下，允许社会资金进人医疗领域，实行多元化的医疗市场。这样既可以保证人们群众的基本医疗服务，还可以满足人们多元化的医疗服务需求，解决政府资金投入不足的问题。但在很长的时期内，医疗市场的主体还将是公立医院。
定级
确定公立医院的级别，不是要明确它的行政级别，而是它的技术和规模等级。这一点很重要。目前的情况是，许多医院为了追逐利益，盲目的开展与其技术资质不相称的诊疗活动，不仅很容易出现医疗事故，而且也是对患者的极大的不负责任。所以，公立医院改革时，必须根据医院目前的人员、设备、仪器、技术等客观实际，按照卫生部已经制定的医院等级标准，认真、严格地确定其技术和规模等级。因为这是公立医院改革的重要内容。在这个意义上讲，改革就是建设，建设的前提是明确建设的目标，医院的技术和规模等级就是目标。已经达到标准的，可以评定；没有达到标准的，限期达到或者按照实际情况重新确定等级。这是防范医疗风险和规范医疗市场的需要，也是改革的目标之一。
定人员
改革的一个重要问题就是要确定好各级医院的规模。所以，要按照已经确定的医院的技术等级和规模等级，科学制定医院的编制，合理确定医院的行政、业务、技术等各类人员比例，并严格按照岗位需要，配齐、配强人员。现在一个普遍的问题是，几乎所有的公立医院，都存在着非业务人员多，技术过硬的人员少，人浮于事现象突出等问题。这个问题不解决，很难充分调动医务人员的工作积极性，也达不到精干队伍，减少财务成本，增加效益的管理目标。因此，要通过这次改革，认真地解决好这个问题。
定投入
办医院，就要有投入。公立医院由谁来投入？当然应当由各级政府来兴办。目前的情况是，各级财政每年只能给予医院人员工资的1/3或者1/2的补助，根本满足不了医院生存和发展的需要。因此造成各级各类医院都在围着“钱”转，千方百计搞创收。创收的对象，只能是患者。所以出现了老百姓深恶痛绝的看病贵的社会问题。因此，这次改革，必须明确公立医院的投资主体、投资额度及增长比例。在目前还不能做到“收支两条线”的情况下，各级政府可以制定出投入计划，逐年增加资金投入，待条件成熟时，再实行全额预算管理。只有达到这个程度，才能从根本上解决看病难、看病贵问题，实现“病有所医”的民生目标。
在医改钱往哪投的问题上，目前的意见主要是两种：即补需方还是补供方。笔者认为，应当从怎么样有利于解决看病贵问题出发来考虑和研究这个问题，不能仅仅看外国怎么样和理论上怎么说。从中国的实际情况看，笔者更赞成把钱投入到供方，这样才能从源头上切断逐利的链条，让老百姓看得起病，进而享受到方便、快捷、价廉的基本医疗服务。
说到底，“五定”问题，实际上是医院的体制建设。目前我国医疗市场存在的根本问题，就是现行的公立医院的体制，与人民群众日益增长的医疗服务需求不适应，因而导致医院的运行机制偏离了公益性的方向。所以，公立医院改革的首要问题是解决好体制问题，要通过改革来完善和提高。体制问题解决了，机制问题就会迎刃而解。因此，“五定”应当是牵一发而动全身的公立医院改革的关键所在。
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