原来的铁路区段的闭塞系统是由继电电路构成的。当应该显示绿灯的时候,继电器组里面只有全部继电器都处于正常状态,才会显示绿灯。只要任何一个继电器出问题,就会导致相关继电器掉电,使得继电器不能吸合,自动亮出红灯。也就是说处于正常绿灯的时候,是由一大堆继电器按照正确逻辑关系吸合、断开的状态维系着。这种正确的吸合、断开是一种“脆弱的状态”。控制室里成百上千个继电器有一个出问题,就会破坏这种脆弱状态,引发连锁反应,一定导致变成红灯。红灯亮处在最容易发生的“常态”下的。原来的这种设计遵循的是“故障导向安全”原则。
搞计算机的人最明白一个道理,就是“计算机是最不可靠的”。当系统遭到硬件侵害时,计算机的CPU(中央处理器)会死机。死机后,系统中被计算机控制的其他器件处于什么状态就难说了。有时候,计算机遭到侵害后,软件会出现混乱。就是说程序有可能突然跳跃到任何可能的地址开始运行。如果软件在安全设计不够完善,可能执行完全错误的指令,比计算机死机更加可怕。
当继电器系统升级掺加进去计算机控制环节的时候,如果不事先在安全设计上做出万无一失的方案,出问题是必然的。另外,在提速区段,车速高,密度大,两辆列车的间隔区间也少,这也给追尾创造了条件。在跨越发展时期,我猜想,是不是把安全方案的论证给跨越过去了。安全论证是费时、费力、费财,是不受重视的,是被视为保守的,是被视为影响阻挠“出成绩”的。
据我分析,此次应该是这样的:现在的区段的闭塞系统增加了计算机控制的环节。当雷击后,计算机系统出现故障,没有全部导向安全。给后面车显示的可能仍然是绿灯。后面司机虽然接到调度指令,但是由于错误的信号导致只减速没有停车。由于是黄昏,加上雨天,视线不够清晰,等他看到前面停车的时候,虽然全力刹车,由于距离太紧,造成追尾。
过去铁路发生事故都是个案,比如某个人违章作业了。是谁的责任一目了然。这次事故反映出来的我认为应该是系统问题。很难找出事故的具体原因,具体到某个部件,某位设计者、制造者或施工者。很难找出具体的责任人。要改正就要从系统的角度检视和改进。并且要投入大量的人力物力,而这些人力物力是不能短期显现出成绩和经济效益的。
由于现在我们这个社会,从舆论到教育,到处充斥着对金钱、荣誉、权力的崇拜。急功近利、好大喜功和浮躁虚夸之风充斥社会的各个角落。这次追尾仅仅是无限恶果的一个小小的开端,问题会逐渐暴露出来。
无论是一个控制系统、一个单位、一个行业,乃至整个国家,希望以此次事故为教训,把心静下来,从思想上重视起来,系统地清算错误指导思想造成的恶果,认真清理隐性存在的问题。只有这样踏踏实实地去做,人民的安全才会有保障。
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