张震 译
保马编者按：1989年东欧和中欧发生政治变革，苏联1991年解体，这些事件带来的后果颇耐人寻味，一时难下断语。最重要的是，一个私有化过程开始了，在理论构想上，它是要为所有的人谋福利，但在实践上却造福了一小部分有良好关系网的本地人以及国际投资商。10多年过去了，1989年的那些革命并没有兑现它们的所有承诺。在很多方面，那些先前在“铁幕”后面的人们生活比以前更差了，取代社会经济保障是一个低薪、短期且充满竞争的工作市场，以及很少或几乎不存在的食品补助;同时，全民免费医疗保健和免费教育的体系也消失了。而在我国九十年代之初的改革，在克服之前社会主义所遭遇的危机的过程中，开始转向以市场为主导的经济体制改革。人以及与人息息相关的衣食住用行都被抛入市场之中，纷纷沦为资本增殖的工具。虽然我们从“绝对贫困”中抽身出来，但财富的迅猛集聚又使绝大多数国人陷入了“相对贫困”的怪圈。今天保马首先推送的《假如卫生保健是一项人权 ——论私有化、肺结核和医学的未来》一文，作者保罗·法默用卫生保健的视角来矫正“共产主义终结”后纯粹政治和市场导向的方法所造成的扭曲。他讨论的是俄罗斯监狱里多重抗药性肺结核传染病，这个题目迫使我们重提被忽视了的公共利益问题并促使我们思考当下两种意识形态 “成本有效性”的逻辑、人权的逻辑。第二篇文章《医生保罗·法默》则为作者简介。两篇文章原载于《视界》第六期，感谢视界授权保马微信发表。
一
赛吉长得又高又瘦，戴一副有黑色角质镜架的眼镜，这使他看起来不像罪犯，却更像一个严肃聪慧的会计师。当他告诉我他的经历时，其他的囚犯和他们的看守都一言不发。除去他柔和的声音之外，唯一的响动便是咳嗽声：和他一样，所有挤在这间小牢房里的年轻犯人都患有肺结核。
赛吉解释说，1991年苏联解体后不久，他参与了一项十分复杂的诈骗——这和假支票有些关联。在西波利亚的科莫若夫市被捕后，他在拘留所度过了一年多，等待审判。尽管俄罗斯法律禁止让审判前拘留拖这么久，司法部也签署声明反对拖延，但据大家所说，法院却积压了大量的案件而且仍在不断增加。自苏联瓦解后，俄罗斯的监禁率翻了一番。[1] 因此科莫若夫的监狱非常潮湿而且挤满了其他等待审判的年轻人，他们大多数人和赛吉一样，被指控为非暴力犯罪。饮食和卫生条件很差，离案子审理还有很长时间时，赛吉便开始咳嗽，体重也开始下降。“我知道我患上了肺结核”，他说得很简短，“因为另外任何一个人都是这样”。审判以后，赛吉被监狱卫生专家确诊为肺结核，并被转移到一个“肺结核聚居区”，——一个专门用来拘押和照看患肺结核的囚犯的监狱设施。他在距离莫斯科60英里远处的弗拉第米尔开始接受治疗，此时恰逢俄罗斯庞大的肺结核基础设施开始崩溃：苏联解体衍生的政治经济动荡导致监狱药房医药短缺，监狱官员连续几个月领不到薪水，民用的肺结核服务也受到极大的削弱。[2]赛吉接受了一年断断续续没有计划的治疗。
赛吉说，在治疗开始以后大约两年多，他觉得“好了”。他没有被送回一个通常的监狱，而是被提供了一个继续留在弗拉第米尔的机会，他是以作医务护理员的方式来服刑的，在弗拉第米尔聚居区协助医护人员工作。3年以后，他低声回忆道，他的症状又回来了。
讲到这儿时，赛吉停了下来，望着监狱医生。“他快要被释放了”，那位年轻的医生冷冷地插进来一句，“但治疗并没有带给他什么益处”。
这位医生递给了我赛吉的胸透底片。看着这些底片时，我竭力不皱眉头。事实上，在最近几个月里，赛吉的右上肺叶上面的裂孔显著地增大了。复发的结核杆菌不可阻挡地扩散着，已经在肺的上半部划开了很多洞孔。同样很明显的是，他的左肺也被感染到了，而在数月以前，在透视片上左肺尚未显示出不正常。
治疗长达数年，而且缺乏连贯一致性，这对赛吉几乎没什么益处;这种治疗是诱导结核杆菌获取抗药性的一种最好的方式，因而也是一种想要治愈肺结核的最坏的方式。但赛吉——连带其他大约30个弗拉第米尔的囚犯——这个月就要被遣送回家，极有可能也将传染性的且具抗药性的肺结核带回去。他将和他的妻子儿女一起关在一个小木屋里度过西波利亚严寒的冬天。有一种情况可能会保护其家人免受传染，那就是他们可能也已经感染了潜伏性的肺结核。分支杆菌肺结核的静息感染有可能会带来某种对抗药性菌系的免疫性。抗药性菌系现在正从庞大的俄罗斯监狱网倾泻而出。在西波利亚，肺结核的发生率在赛吉被捕以后的10年内增长了2倍。[3]
在把X光片交还给医生时，我对赛吉微笑着，鼓励他并祝他好运。他礼貌性地微微鞠了一躬，没说什么，因为这时他又一次咳嗽起来。但在他抑制这次发作时，他勉力笑了一笑;其他的囚犯也低声道了再见。医生和我离开了这间拥挤的小牢房，当时差不多就只有我们两人在一起，我开始认真地问起了问题。尽管这些问题她以前都听到过，她还是耐心地听着。我问道，是用什么药物来医治赛吉以及其他患病的囚犯的呢?药物供应有困难吗?囚犯们按要求服药吗?每一次用的剂量都是直接观测的吗?有足够的食物吗?我这位穿制服的同行有礼貌地点着头。食物比较缺乏，她承认，但我们正在将就着过。有一些看守还把自己的食物分给犯人吃，尽管他们自己的薪水发得都很不够。赛吉正在服用的药物是异烟肼、利福平和乙胺丁醇——效力最强的(或所谓的一线的)三种药;他在以前的疗程里还服用了链霉素。用量都准确，而且是医务人员看着他将药丸服下去。可是每个月用显微镜观测赛吉的痰，他的医生说，得出的结果都显示出肺结核持续扩散的迹象。
我最后的问题，也许是第一个我的同行认为切题的问题，是有关微生物对药物的抵抗的。大多数治疗失败的肺结核患者由于没能正常用药而会这样。这可能是由于俄罗斯联邦如此司空见惯的药物缺货，或者是由于患者没有服药。但如果是直接观测治疗，而且对强效药仍没反应，这通常便是结核杆菌已经获取了抗药性的迹象。一个感染性菌系如果至少对异烟肼和利福平——两个最强的一线药——有抗药性，它就被称为多重抗药性肺结核(MDRTB)。如果病人患上了多重抗药性肺结核，他们需要更长期的治疗——疗程约2年的多种药物治疗。而与此相比，易受药物影响的菌系引起的病仅需6到9个月的治疗。几种效力没那么强的二线药也含有更多的毒素，用后会产生诸如恶心、腹痛、甚至精神错乱等副作用;这样一来，管理拿到这些药的患者就更加困难。现在有5种治疗肺结核的一线药;有至多8种二线药也已被证明对治疗多重抗药性肺结核有效，也许疗效比不上异烟肼和利福平。但仍存在着对所有一线药和大部分二线药都有抗药性的多重抗药性肺结核菌系。
赛吉的医生认不认为抗药性在她所护理的900多病人中是个问题呢?“哦，是的，”她回答道。“很多都有抗药性。当然，可以说我们这个监狱里充满超级病菌。我们知道该如何处理这些病例，即使是那些有抗药性的。但我们没有资源。”弗拉第米尔聚居区一年的医疗预算相当于大约2000美元，不到10年前的1/5，而那时候的药品又便宜又丰富——据大家说，肺结核病例少多了，也没有多少抗药性。这样一来，这个聚居区现在仅能有不定期的一线药供应，没有二线药。医疗设备也是逐渐短缺，缺少注射器、面罩、X光胶片以及其他补给品。[4]
俄罗斯肺结核聚居区里的状况颇令人忧心。很难讲清楚是哪里出了问题。因为曾参观过拉丁美洲糟糕得多的监狱，我急于说明，俄罗斯的监狱比起，例如，海地的污秽的地牢来要干净得多了。俄罗斯监狱里的医疗设施维护得不好但基本上是清洁的。监狱里的员工，尤其是医护人员的专业素养和责任心给我的印象很深刻。实际上，就他们的能力和敬业精神而言，他们绝不比其他国家的他们的同行差。但一个现代俄罗斯肺结核聚居区给人的整体印象是阴暗、残破、废弃，并且严重缺乏必需的供给物资。监狱里不是太冷就是太热，冬天空气不流通，总是光线不足。人们精神大都萎靡不振，但并没有我曾预想的那么差。 不管发不发薪水，全俄罗斯联邦的监狱医护人员都一如既往地来上班。
据推测，每一个涂片试验呈阳性的肺结核患者，如果没有被治疗，每年将会依次感染上12个新接触到的人。[5] 在一个过度拥挤的监狱系统里，传播率肯定会更高。 据估测，10个俄罗斯囚犯中就有一个(或总数约为110，000人)携带有活动性结核。尽管这已经够糟糕的了，但囚犯们还要承受另外两项打击。首先，不适当的治疗疗方将易受药物影响的菌系转变成了超级病毒。其次，患有多重抗药性肺结核的囚犯会接下来以抗药性菌系将其他人感染上。目前为止，有1/4的携带活动性结核的囚犯很可能患上了多重抗药性肺结核。如果赛吉有多重抗药性肺结核，并接受了基本使用一线药的一个疗程的治疗，这些药将不会将他治好——最坏的可能是，他可能会获取更多的抗药性，即使他按照他那出于好意的且受过良好训练的医生的要求去做。
前苏联别的地方的监狱怎么样呢?在过去的几年里我调查过拉脱维亚、阿塞拜疆以及哈萨克斯坦境内的被拘押者。在每个地方，我的担忧都得到了证实：整个地区的结核病都没有得到控制。与陀斯妥耶夫斯基和契诃夫的时代一样，结核病再一次成了年轻犯人死亡的首要原因。 据国际红十字会统计，在很多监狱里80%的死亡都与它相关。[6] 更糟糕的是，高度抗药性的菌系已经在这里扎下了根。一场传染病的灾难正在席卷俄罗斯以及前苏联境内许多地方的监狱：无效的治疗方案制造了抗药性疾病，由于只有那些容易治愈的菌系在得到有效医治，携带超级病毒的病人的比例在持续上升。
国际卫生专家倾向于将不良的治疗结果归咎于不好的结核病服务条件，不管是监狱里的还是民用的，或者归咎于一个徘徊不去的“苏维埃文化”，但却不去检讨那些使监禁率激增结核病流行的社会经济条件，而恰恰问题的核心正在这里。[7]更糟糕的是，许多国际专家继续坚持认为，对俄罗斯肆虐的肺结核传染病的治疗处方应该只包括明智地使用一线药，一点儿也不用二线药——而此时所有患活动性肺结核的病人足足有一半人携带的菌系对异烟肼和链霉素具有抗药性。[8]
肺结核的自然史告诉我们，如果人们生活在狭小拥挤的空间里，并且得不到足够的营养，这种疾病就会得到最有效的传播。因此俄罗斯联邦的监狱在促使肺结核传染病蔓延方面是可以想见的极为有效的途径。但这却本不必这样。按照人权组织(其中包括刑事改革国际)的说法，俄罗斯联邦监狱系统(GUIN)比过去更倾向于改革。但是，对拘押人员的虐待在继续，运转不良的法院和司法系统也阻碍着改革的努力。国际特赦组织的报告指出，在1995年，尤里·卡林宁(当时担任GUIN的最高领导人，现任司法部副部长)曾经承认过拘留待审中心里面的恶劣状况。他说，那里的状况“可以归类为遵循国际标准的折磨; 就是说，剥夺睡眠、空气和空间”。[9]
当一个古拉格(这也是个近来才为人所知的词)的头面人物公开承认监狱里的情形几近于酷刑，有人可能会得出结论说人权战役胜利了。如果管监狱的人直截了当地承认监狱内状况十分悲惨，那么为让司法部官员“承认”一个现在已经众所周知的事实，又何须持续的公众压力呢?事实是，原则上承认一项人权弊端并不能使它消失不见。在政治上承认问题与改善囚犯处境之间横亘着重要的实行问题。抽象的权利并没有多少价值，除非有社会经济行动作后盾支持。呼吁、谴责和示威的时代在俄罗斯已成为过去;现在需要的是实实在在的团结一致。在释放囚犯前治愈他们的病是最好的尊重他们权利的方式，也是防止将疾病再传播给平民百姓的最佳方式。
俄罗斯的oe-256/5号 监狱 通常被称为佩塔克 监狱
二
监狱肺结核传染病有很复杂的根源。除了传染病学上的因素外，还有社会经济因素。在赛吉的家乡几乎每10个人就有1个在被监禁或被缓刑察看。1998年9月，阿曼·杜勒耶夫州长向一个肺结核专家访问团透露，现在监狱里挤满了一种新类型的被拘押者：年轻、贫穷、触犯的不是危害国家安全罪而是财产犯罪。在整个俄罗斯的1亿5000万人中，有100多万人被关在监狱里。只有美国才可与这个比率相争，后者有接近200万囚犯，而其总人口为2亿7200万人。 在一个被经济危机困扰的国家，使用监禁手段威慑非暴力犯罪，不管其功效如何，有一件事是确定无疑的：如果要找一个适合空气传播传染病栖生的场所，很难再有比俄罗斯的过度拥挤的监狱更合适的了。出于对严重的肺结核问题的忧虑，GUIN的官员在1996年向境外非政府医疗组织开放了它的监狱。公共卫生研究所(PHRI)走在这些组织的最前列。公共卫生研究所曾经协助制伏了纽约市的多重抗药性肺结核传染病。出生于俄罗斯的微生物学家亚历科斯·古德法布在该研究所内任职，他说服了金融慈善家乔治·索洛斯来给俄罗斯的肺结核控制行动提供资金。
我被邀请加入这个小组做一名顾问。这是因为我以前在秘鲁一个公共卫生组织里工作过，在那儿我们曾使用二线药和集中疗法控制住了多重抗药性肺结核的爆发——我们这么做没有听从秘鲁、美国以及世界卫生组织的卫生官员们的建议，他们都警告说我们是在挥霍资金，因为我们使用昂贵的药物，这些药物又需要有长期的治疗过程配合。二线药非常耗钱，这是事实——其价格可达一线药的100倍之多。据世界银行统计，在中国，用不到100美元就可买到一线药治疗整个疗程所需的药。[10] 但另一方面，如果使用二线药，这个长得多的疗程所需费用可达数万美元。但对我们而言，关键的一点是，二线药可以治愈一线药鞭长莫及的地方。
在18至24个月的治疗后，我们80%多的秘鲁病人没有了疾病持续的征兆。这就是为什么远至俄罗斯的医生也想更多地了解我们的治疗项目，也是为什么我参观那里的肺结核拘押中心的原因。这些地方便包括1998年9月参观的第33肺结核聚居区，它位于赛吉的家乡，科莫若夫欧布拉斯特。
无国界医生
三
第33聚居区住有1300多名患有肺结核的囚犯。3年前，当俄罗斯监狱系统肺结核成为流行病这一事实日益清晰的时候，GUIN与国际救济组织“无国界医生”( Médecins Sans Frontières )在比利时的分支机构共同组织了一个医疗项目。当他们合作治疗他们的第一组病人时，他们有一种兴奋感，这种基于一线药的治疗方案采用标准化模式并进行直接观测。但第33聚居区出了问题。用行话说，几个月的治疗后，许多囚犯的涂片测试仍然呈阳性，痰里面仍然有结核菌。在6到8个月的治疗疗程结束时，第一组犯人中只有不到一半的人被宣布治愈了——而且一些“痊愈者”后来又有了病情复发的症候。许多假说被提出来解释此次失败，但后来只淘选剩下一个：治疗失败的囚犯患有多重抗药性肺结核。尽管如此，二线药仍然没有被提供给第33聚居区的多重抗药性肺结核患者。那里的医生告诉我，死亡率仍然很高，而且，似乎每一周都有几个开始咳血然后死去。其他人的身体也在慢慢耗尽。
第33聚居区的俄罗斯和欧洲的医生们不知道该怎样继续下去。其中的欧洲人先前大多没有实质性的治疗肺结核的经验;俄罗斯人对这种病很熟悉，但他们的治疗策略却遭到权势顾问的攻击。许多专家说，患有多重抗药性肺结核的西波利亚囚犯是“不可治疗的”。这个论断后面的逻辑有时是医疗上的，有时是经济上的。到那时为止，经济论证占了上风： 在“资源贫乏”的境况下治疗多重抗药性肺结核“不是成本有效的”，而且很明显，第33聚居区缺乏资源。
在1998年，极具反讽意味的是，基于所谓成本有效性的考量，多重抗药性肺结核患者都被给予了完全无效的治疗。选择不医治多重抗药性肺结核的一个结果便是，那些涂片测试持续呈阳性的病人连续几个月不让接受应有的测试，也不让用药。然后他们就将突变体生物传播给了其他人。基因指纹测试已经显示了监狱系统内传染病传播。[11] 不使用二线药怎么可以制止住这种传染病呢?
有一种解决办法被非常委婉地称为“分群”，就是将多重抗药性肺结核患者隔离在用倒刺金属线围起来的院子里。第33聚居区就采用这种策略。但即使不诉诸人权方面的论证，人们也可以迅速看出这种做法的谬误之处：当倒刺金属线后的囚犯服刑期满后，如果还活着，他们就被放回到整个人口之中。
若想制止传播，唯一无懈可击的方式就是用正确的方法将患者医好，这在他们的情况下意味着使用二线药。那些左右着国际健康政策的人，包括世界银行的专家在内，并不鼓励那些接受“援助”的国家使用二线药。[12] (俄罗斯联邦当然最近也加入了援助接受者俱乐部。) 他们给出的的原因有时包括这样的事实，即首先要有一个强有力的肺结核控制计划来预防抗药性出现;更多的时候，则是提到药物的昂贵价格。但很明显，关于预防的讨论来得太迟了：要预防一个多重抗药性肺结核的传染病已经为时已晚。有时也有人(多数情况下还是那些非医务人员)主张，这些病人是不可被治愈的。但海地和秘鲁的“卫生健康伙伴”( Partners In Health)[13]的工作已经证明，即使在赤贫的境况下，多重抗药性肺结核也可以被成功治愈。那么唯一剩下的就是那个不断重现的陈词滥调，即药物太贵了，没有成本有效性。这个套话被不断重复，至于为什么那些早就脱离专利的药物仍然那么贵，却没有得到实实在在的调查。 这样，成本有效性这个概念就成了我们营造和维持现代不平等的主要方式之一。
尽管GUIN 的医生们习惯了小额的预算， 但他们对成本有效性的逻辑仍然不愿意接收。 而且，虽然处在伸手要钱的位置上，他们中的许多人仍拒绝将他们的病人划归为“无法治疗”类。 他们了解二线药，有些二线药还是在俄罗斯创始的，他们也懂得使用外科辅助手术来治疗多重抗药性肺结核。 在书面文件里，那些进行短期标准化化学治疗失败的病人以及被认为患有多重抗药性肺结核的病人，被宣布为不可治疗并被转移到围有倒刺金属线的“隔离单元”。然而实际上，作为情急之下的措施，许多人在接受另外的治疗疗程，其中一些包含有二线药。但这些努力并没有得到这个项目的欧洲支持者的财政资助。在第33聚居区的医生和护士之中，存在着一种可触可感的紧张情势，这还不算那些囚犯病人。
很明显，要想在俄罗斯这些肺结核失控的聚居区内引进成功的秘鲁治疗策略，就要有巨额的国际援助和坚定的政治决心，可是俄罗斯的政府人士近来却又减少了已经不足的监狱拨款。结果，被激怒的的GUIN的官员放言要赦免10万囚犯，其中很大一部分可能携带有活动性肺结核。立法者暂时制止了这项动议。这些带有肺结核的年轻人会怎么样呢?有些肯定会在狱中死去;GUIN的官员们坚持说，活着的那些人当服刑到期时就会被如期释放。像赛吉一样，他们也将把从监狱里染上的肺结核菌系带回家乡。大多数都是抗药性菌系。
四
在我访问第33聚居区3个月后，我回到俄罗斯参加了一个关于人权和刑罚改革的会议。在莫斯科一次GUIN的官员与国际监狱改革倡导者的集会上， 双方都认为监狱人口应该减少，被拘押者应该更快地得到审判，必须尝试采用监禁以外的惩罚方式。但会上也不乏尖刻的评论。波兰的一位著名法学家指斥监狱官员“在过去的1年内，放任1万囚犯饿死而不问”。GUIN的官员们露出很困惑不解的表情，而不是急于辩护。那不可能是真的，他们相互悄声讨论着，有那么多?饿死?我在后面几排静静的坐着，由于旅途疲惫，我没上前说明：不管这个数字准确与否，导致这个国家的许多年轻犯人死亡的不仅仅是饥饿，而且还有肺结核传染病。 它也在杀害他们的看守及其他的监狱人员。
在这个人权会议上坐着，坐在与我在基本问题上有共识的人们中间，我常常感到胸中怒气难平。死于饥饿和酷刑绝对与死于抗药性肺结核不是一回事。难道我们没有必要将事情讲清吗?那些错综复杂的系列事件和过程，累加在一起使肺结核再一次成为俄罗斯监狱里的头号杀手。批评家们，无论是本地的还是外来的，去了解这些难道不是很重要吗?
莫斯科的人权集会使我清楚地认识到，意识形态领域的斗争防碍了人们去认清是什么导致了监狱系统内的那么多的痛苦与死亡。刑罚改革倡导者和人权团体，习惯了对着反应迟缓的官僚体制呐喊，却没有注意到那早为外界了解的古拉格内关于疾病与死亡的重要事实。GUIN的官员们在请求协助，他们以前从没这么做过。他们对改革是如此认真，甚至自愿开放监狱接受视察。GUIN 公开地谈论他们监狱里的饥饿和疾病。如果饥饿是唯一的问题的话，那么解决这个问题只要增加食品就将大有帮助。而且确凿无疑的是，当“无国界医生”开始增加第33聚居区的食品供应后，死亡率大为下降了。但是治愈率并没有上升。食品治愈的是饥饿，不是肺结核。如果问题只是普通的结核， DOTS 就足以制止俄罗斯监狱内的这种病。但短程化疗对于治疗多重抗药性肺结核并不比食物更有效。而且，这不是一个政治问题，而是经济问题。使多重抗药性肺结核受害者几乎不可能得到医治的不是这个“邪恶帝国”以及它的狱卒们，而是国际医药公司的定价机制。
人权和监狱改革的团体在抨击俄罗斯监狱的恶劣状况，并呼吁大赦犯人。GUIN对此只会欣然同意，因为囚犯一旦释放出去，就再也不占用他们的工作量了。但下面将会发生什么事呢?这些带有抗药性肺结核的年轻人被释放后将由谁来照管呢?俄罗斯和前苏联境内许多地方的公共卫生部门治疗平民中的肺结核的能力都比以前退步多了。苏维埃医疗系统之所以能够控制住这种疾病，是因为在苏维埃时期，药品都是中央生产和分配的，体检很经常并且几乎普及全民。患者被严格管理着，且常常必须住进疗养院。俄罗斯肺结核发病率20世纪曾一直在下降，虽然落在西欧后面，但确凿无疑的是它们都处在同一个下降曲线上。但所有这些都变了，无论在平民部门还是在监狱系统。据有些估测，在1990到1996年之间那些发病率几乎增加了3倍。即使依据世界卫生组织最保守的估计，发病率也翻了一番，仅1996年一年就有111，075个在录新病例。估计每5个新病例中就有一个是抗药性的。自1996年以来，发病率继续以大致每年8%的速度增长。
这些数字所体现的威胁太真实了。而且没有办法将这个依赖空气传播的对手拒之门外。一次飞机旅行就足以将肺结核从一个国家传播到另一个。就像监狱的铁栅无法制止肺结核传染病的发生一样，国界对此也同样无能为力。
在美国，抗药性肺结核以及其他“正在浮现的传染病”现在已被宣布为“国家安全事件”[14] 当那些负责保护美国国内外利益的人了解到使用一线药无法治愈多重抗药性肺结核时，他们极有可能会算一笔帐--他们很会算帐--并了解到大多数患肺结核的年轻人会活很长时间。他们也会了解大规模地赦免数万肺结核囚犯正在计划之中。如果他们有理性的头脑，他们也会知道现代资本主义的啦啦队长正在前苏联境内推动削减巨幅健康保健开支。尽管这被这些啦啦队长和他们的健康顾问们称为“健康保健改革”，它却确保了那些在狱中染上抗药性肺结核的人出狱后几乎无法向平民部门求助。而且，像所有的人一样，他们也会各处走动——出入于狱内狱外以及俄罗斯境内境外。因此像赛吉(他现在毫无疑问已经回到了西西波利亚)一样的携带着致命疾病的囚犯非常值得引起关注。这点应该能够触及西欧和北美政府的自身利益，甚至也许会让他们付诸行动。但热心并立志于治疗俄罗斯囚犯肺结核的如果不是人权机构和国际卫生团体，而是设想让一心想守护欧美边界的人认识这份工作的必要性，那可以说是枉费心机。
柏林墙的倒塌
五
上个10年最有名的事件是“柏林墙的倒掉”。当东德人欢庆这个不可爱的建筑物的崩溃时，更多的崩溃正要接踵而至。苏维埃时期的卫生基础设施的持续瓦解是和社会安全网络的裂开同时发生的。[15] 由于工作保障消失了，小型犯罪上升了。拘捕贫困者是有着悠久历史的一种不择手段的手段——社会学家瓦匡特(Loïc Wacquant) 称之为 “警察监狱管理贫困”。 [16]可靠的评估尽管出来得晚了些，但还是揭示了俄罗斯悲剧到底严重到何种程度：
即使在1991年12月独立以前，俄罗斯就继承了腐败的国家机器，但却没有共产党的约束性统治。俄罗斯联邦所处的状态根本无法以法治替代党治。贪污盗用〔 piratization (piratizatsiya)〕国有资产和后来广泛的政府经济犯罪使俄罗斯陷于金钱主导且常常是贻害无穷的反社会团体的围困中。不团结的民主人士加上一个弱小贫困的公民社会很难与其抗衡。
腐败与民主化之间势力悬殊，这为大规模的侵犯社会经济权利敞开了大门。苏维埃时期的经济和社会权利优先权被社会灾难涂抹掉了。[17]
赛吉这个案例即是俄罗斯社会灾难的一个佐证。大多数在俄罗斯联邦内由于财产犯罪而被捕的年轻人在入狱前没有染上肺结核。在他们离受审还有很长时间时，许多人就患上了这种病。在还没有被宣告有罪之前，有些人已经死了。那些带病回到原社区的人，就把病传播开来，而这些社区此时已经没有卫生设施来控制这种病。
像现在俄罗斯这样大规模的肺结核复现，这在抗药性传染病史上尚无记载。监狱肺结核并不新鲜：例如，在90年代早期纽约多重抗药性肺结核传染病流行时，监狱就是个很重要的因素。纽约州卫生部报告称，这次爆发在1991年到1994年之间有1，279个病例，1990年没有数字统计。[18] 据市卫生专家发布的一份报告称，80%的多重抗药性肺结核病例都可以溯源到监狱和无家可归者的庇护所。[19] 根据有些估计，控制住那次地方性的传染病花费了10亿美元。但是以此来和俄罗斯的景象比较一下。在那里，我参观了一个又一个的监狱聚居区——有50多个这样的设施——在每一个里面，都有成百的患抗药性肺结核的被拘押者因得不到治疗而憔悴不堪。俄罗斯的多重抗药性肺结核已经如此广布，没有一个国家，当然不是一个处于经济混乱中的国家，可以企望对控制它承担全部的财政和技术责任。大概仅托姆斯科欧布拉斯特(Tomsk Oblast)这一人口不足百万的地区的多重抗药性肺结核患者就比纽约爆发颠峰时的人数还要多。但这里肺结核治疗的预算尚不及纽约肺结核部门预算的5%。
同样不可能不提到的是，俄罗斯的许多卢布都安家在了纽约、瑞士以及加勒比海地区的美元帐户里。这也有助于说明这个“经济危机”，以它为基础，便有观点说，进取性的肺结核控制，包括治疗所有病痛者，在纽约是“成本有效”的，但在西波利亚却不是。似乎纽约人更值得救治。事实上，成本有效性的逻辑曾被调用来为纽约的高额开支的合法性辩护：
治疗肺结核复现的费用十分惊人。从1979年到1994年，在纽约市有20，000多额外病例……按1990年物价统计，每个病例花费超过$20，000，总额超过4亿美元。而且，由于跟踪治疗不够，有1/3的患者重新住院……整修莱科斯岛……整修医院……有额外开支……那些几年几十年后又病了的人需要照看。这些花费很容易超过10亿美元，许多数倍于此数字。因此，尽管花费很高，美国的肺结核控制极可能是高度成本有效的。[20]
应该做些什么呢?多数国际卫生专家主张，俄罗斯应该缩减它的庞大不灵活的肺结核控制体系，它们依赖的是门诊服务和单独治疗方式。国际专家认为，患者应该在家接受治疗;所有的俄罗斯患者都应使用同一种药，用同样的标准化的剂量——这在行话里被称为“短程化疗”。但当疾病有多样的形式并且有些对一线药化疗有抗药性时，这样的标准化的治疗毫无用处。如果有人患的是多重抗药性肺结核，给这个病人进行短程化疗就相当于什么都没做——甚至比什么都没做更糟糕，因为药物还有毒副作用。
有人认为对多重抗药性肺结核的综合治疗成本太高，尤其是它还不能保证全面治愈。诚然，成本是很高，可也绝非如传说的那么高。主要花费是在药品上，而且它们的昂贵且波动的价格是毫无道理的：这些药品已经脱离专利几十年了，我们发现，同样的公司在不同的国家卖同一种药，价格上却有天壤之别。[21] 药品价格不应该成为有效治疗的主要障碍。
对世界各地各种形式的活动性肺结核都应进行及时有效的疗治，这样的论点必须以人权为依据。但是给这种要求提供基石的“人权”不仅仅是司法上的：为了正义的实现，为了使俄罗斯囚犯在疾病治疗方面能被当人看，必须进行社会方面和经济方面的重新分配，而这种重新分配是与当前的自由市场和最大限度私有化等意识形态背道而驰的。
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像俄罗斯肺结核传染病这样的事例使我们看到，近来的政治演变不过是更广阔更丰富的历史的表面部分。公共资源的私有化，不仅在东欧而且在全世界，都导致了不平等的增长——不只是一种以金钱来衡量的不平等，此外还有健康、机会以及社会流动性方面的差别。仅举一例，美国最高与最低社会阶层的人平均寿命的差别比美国人(按平均值算)与孟加拉那样的贫穷国家的公民寿命的差别还要大。前苏联公民的预期寿命在1975到2000年之间实际上下降了。这种不平等是1989变革后活在“全球化”世界里的我们生活中一个十分重要但却未被承认的方面。那些假定的资本主义和共产主义阵营之间的差别，1989年以前那些年它们之间交流所存在的困难，实际上都起着抑制减少不平等的作用。当然，在那些曾宣称实行“社会主义生产和分配方式”的国家存在着极大的不平等：像一个不称职的母亲一样，这样的政权并不给予所有的子女以同等的爱护。但奇怪的是，尽管理论上这些国家的公民争得了被公平公正对待的权利，但以前被国家垄断的公有财产(卫生、教育、经济参与)现在却跑到了进行私有化的人手上。 如果俄罗斯人民能够享有的唯一自由恰恰是一种没人感兴趣从他们手里拿走的自由，这将是真正的悲剧——这就像拥有一座被洗劫一空并被烧毁的房屋的所有权一样，这房子不大可能会被重建而极可能会被抛弃不用。
尽管发生了这些决定性的经济变革，但是有关卫生保健和医疗设施分配模式的讨论仍然在东方西方和资本主义共产主义两极定义下的意识形态框架内进行着。我们将会做得好很多，如果我们采用了那些病菌的视角--因为对它们而言，整个人类都是它们活动的一个大剧场。
HS, 2001年3月
注释
[1] Juvilier(2000年，119页)曾提到：“1998年9月司法部从内务部(掌管警察及特殊部队)那里接管了监狱设施控制权。司法部长可以对状况公开表示不满，一个杜马委员会会来调查，一个总统委员会也会提出改革方案，但他们都缺乏执行的手段”。
[2] 有关俄罗斯最近的社会经济转变对肺结核保健质量所产生的复杂冲击，更详细的论述请参阅 Farmer, Kononets, Borisov, et al. 1999. 也见 Farmer 1999。
[3]在西波利亚的大部分地区，病例通报从每10，000人口30人增长到了每10，000人口100多人。监狱内的发病率高出40到50倍。有关对俄罗斯肺结核传染病学的评论，参阅 Farmer, Kononets, Borisov, et al. 1999.
[4] 关于在过去10年中俄罗斯卫生保健体系的瓦解及其公民的每况愈下的健康状况，更多的论述请参阅Laurie Garrett 1997年秋在Newsday上发表的资料丰富的系列文章, Crumbled Empire, Shattered Health. 也参见下列报刊文章： Goldberg and Kishkovsky 2000; Associated Press 2000; Specter 1994; Wines 2000; Wines and Zuger 2000; Zuger 2000.
[5] 据 KarelStyblo和其他人估计，一个涂片试验呈阳性的患者每年将会使10-14个易受感染的接触到的人患上多重抗药性肺结核 (Styblo, 1984; Sutherland, Fayers, 1975)。
[6] Coninx, Eshaya-Chauvin, and Reyes 1995. 关于俄罗斯监狱里的结核病困扰更多的论述，参见Farmer 1999.
[7]用世界卫生组织一名高级官员的话来说，苏维埃战胜肺结核“令俄国人产生了极大的自豪感”(引自Zuger 2000,p.D9)。这种以及其他类似的态度，被认为应对后来肺结核的再现负有部分责任，而不是大量削减卫生预算。
[8]大多数有关狱中人口受药物影响程度的测验显示，多数人患的是抗药性疾病;多达2/3的人对链霉素有抗药性。 这些数据现于 The Global Impact of Drug-Resistant Tuberculosis (Farmer, Kononets, Borisov, et al. 1999)一书的第二章。这当然说明，要想控制住前苏联境内的肺结核，需要采用新的策略，用药上不能限于一线药。在这种背景下，有一种情况非常令人不安，这就是，许多专家倡导普及应用短期化学疗方，一些人甚至建议将这些药物定量搭配混合使用。这两种处方中的任何一种都无法治愈多重抗药性肺结核病人。关于这次论争的评论，参见 Coker 2000 and Farmer and Kim 2000。
[9] Amnesty International 1997, p. 31.
[10] 准确数目有争议。有一份报告称，6个月所需药物仅用13美元就可买到 (World Health Organization 1998) 。在海地我们的医务所里我们从来没有将成本降到过200美元以下，因而猜想后面这个数目有可能是治疗完全易受药物影响的肺结核的实际花费。
[11] Portaels, Rigouts, and Bastian 1999.
[12] 此类逻辑的例子，可参见Alexander 1998, 一位“为不治疗多重抗药菌系辩护”的世界银行官员写的报告。
[13] Partners in Health (卫生健康伙伴)从1987开始免费供应现代医疗给贫穷民众，主要活动在博士敦城 Roxbury 区，海地的山区，秘鲁的穷镇，墨西哥的 Chiapas 省。法默医生是团体的建立者之一，也是海地分院的长期医生。请参考网站 www.pih.org。
[14]中情局2000年发布的一项报告对传染病和生物战带给美国安全和国外利益的威胁发出警告 (Central Intelligence Agency 2000), 而且在国会面前，一名国家情报委员会的高级官员警告说，肺结核、疟疾、肺炎等传染病对美国的安全造成了威胁并将在未来几十年内继续危害那些美国有既得利益的国家的社会经济发展 (Tang 2000)。 参见 Henry and Farmer 1999a 对兴起的传染病与“国家安全考虑”所作的探讨。对该主题更彻底的讨论请参阅此篇论文全篇 (1999b). 这些问题在Infections and Inequalities (Farmer 2001) 第二版序言中也有论及。
[15] 参阅 Field and Twigg, eds. 2000.
[16] Wacquant 1999, p. 63.
[17] Juvilier 2000, p. 132. piratizatsiya (盗用)这个词与privatizatsiya (俄语里面与“私有化”对等)双关。
[18] 关于纽约抗药性肺结核的再爆发更多的评论，参阅 Frieden, Fujiwara, Washko (1995).
[19] Garrett 1994, p. 524.
[20] Frieden, Fujiwara, Washko, et al., 1995, p. 232. 斜体是我加上的.
[21] Farmer, Kim, Mitnick, et al. 1999.
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