导语
瘟疫是社会的一场历劫，是对社会的公共卫生系统的一个考验。2003年，非典疫情侵袭两岸社会时，台湾成功大学公共卫生研究所的陈美霞老师，梳理和反思了台湾的公共卫生系统，痛心指出：因为曾经发挥重大作用的公共卫生体系被私有化医疗体系所替代，于是，人人自危，基层缺失有层次的屏障和处理方法。
眼下我们正接受着一场新的考验，为此重发陈美霞老师梳理文的第二篇，让我们一起来思考，我们应该有什么样的公共卫生系统?
在这个特殊时期，让我们同舟共济，共赴时艰!
作者|陈美霞，台湾成功大学公共卫生研究所特聘教授，台湾公共卫生促进协会常务理事
后台编辑|童 话
日前(编者注：2003年)行政院长游锡宣布由公共卫生专家陈建仁接任卫生署署长时，公开向社会及媒体说明他对陈建仁的期待：除了控制SARS 疫情外，他希望陈建仁“对卫生署进行结构性改革”，“让卫生署脱胎换骨”。
我要指出：需要脱胎换骨的岂止是卫生署，是整个公共卫生体系，而卫生署只不过是其中之一环。
这次台湾所经历的SARS的大灾难中，公卫体系的各色各样的问题却一一原形毕露，不堪一击。我们若真要从这次SARS的惨痛经验中学到教训，则必须对整个公卫体系进行结构性改革。
首先，笔者必须指出，为促进与维护全民的健康，“预防胜于治疗”乃是古今中外的金科玉律。而现代社会过去几个世纪来人类健康大幅度的改进(如平均寿命从三四十岁增长到七八十岁，死亡率大幅度减低)，主要乃是生活水平上升、教育程度增高、营养增进、环境卫生改良及其他公共卫生措施等等可预防疾病发生的社会进步所造成;在此，医疗的作用是辅助性的。“预防胜于治疗”的原则不仅平时该遵循，紧急防疫时期也适用。世界卫生组织在这次SARS防疫战中给台湾的忠告正是针对此原则：他们说，SARS防治，“防”应重于“治”;又说，台湾已有足够的专家与医疗设备，真正需要的是“组织与协调”，即公卫体系预防部门的加强。
不幸的是，台湾公卫体系的预防部门早已被废了武功。而这个问题的“病兆”，在这次SARS防疫中，从几个主要层面表露无遗。首先，卫生署在各部会中被边缘化，而卫生局、所在地方政府各机构中也被边缘化。以卫生署为例，许多公共卫生工作是需跨部会密切协调的，但是被边缘化的卫生署往往得不到其他部会的理睬。此次SARS防疫所急需的口罩与防护衣调度失灵，原因之一是相关部会(如经济部、财政部之海关)无法与卫生署密切配合，居家隔离无法落实也与内政、交通、警政等多个单位无法通力合作有关。
其次，卫生署经费微薄，无能力支助地方卫生局、所之经费，因此，与卫生局、所虽有业务关系，却无实权，指挥不动卫生局、所，台湾政府与地方卫生机构长期各自为政，这种体制平时或许相安无事，遇到紧急如SARS的防疫工作，则无法立即形成中央、地方一条鞭的指挥、行动系统，因此乱成一团。
还有，台湾政府长年忽视、荒废基层卫生工作，对基层卫生局、所没有提供足够的经费及资源，又将之过度医疗化，使得基层卫生机构体质虚弱不堪。试问，没有坚强的基层卫生机构为基础，SARS防疫计划如何落实?人民健康如何保障?
相对于台湾政府吝于投入预防部门，台湾社会长年不断的对医疗部门投入大量资源，而这个部门却是一个极度商品化、市场化、私有化的庞然怪物。如，全台湾医院病床数在一九五零年才三千多张，到二零零零年已增加到十三万张。五十年中台湾人口增加还不到3倍，病床数却增加35倍!而这些病床中，将近70%是财团、私人医院所拥有，其余30%虽属公立医院，台湾政府在过去一二十年来也大幅降低对公立医院的补助，让公立医院自负盈亏，逼得公立医院为求生存只好也加入商品化、市场化的行列。商品化、市场化的医疗机构的主要目标是赚取利润，而不是维护全民健康，因此它的主要兴趣在提供可增加其利润的医疗服务。
由于医疗部门的目标与公卫体系维护全民健康的宗旨南辕北辙，台湾公卫机构完全制伏不了医疗机构。于是，这次SARS防疫混战中，我们听到台大医院院长及县市卫生局长“卫生署不敢得罪财团医院”、“卫生局指挥不动财团医院”、“SARS病人都推给公立医院”等等怨言，也看到私人医院为维护其利润而隐匿疫情、或不接受SARS病人、对防疫工作造成极大阻力的现象。
医疗商品化与市场化也扭曲了医学教育及医院经营。这次在医院SARS院内感染控制占最吃重角色的感染科，因是医院中收入较低的科别，医学生对感染科兴趣缺缺;而因为感染科在医院是不赚钱的科，医院也因此不愿投入经费及人力。如此虚弱的院内感染控制队伍，一旦SARS来袭，医院几乎手足无措。
商品化的医疗也使得医病关系变成买卖关系，信任关系异常薄弱，病人也因此养成“逛医师”“逛医院”的习惯。这个问题，再加上公卫体系没能力追踪“逛医院”的SARS病人，造成极严重的防疫漏洞，甚至因此折损多位医疗人员。
医疗化、商品化、市场化、私有化的公卫体系在这次SARS防疫作战中兵败如山倒，台湾社会也因此经历一场撕肝裂胆的大伤痛。
台湾再也承受不起另一次类似SARS这样的冲击!因此，民间要求改革公卫体系的声浪不绝于耳，游院长对卫生署陈署长的期许多少是对这个改革要求的响应。但是，民间要求改革的，不仅是卫生署，他们要求的是：整个公卫体系的脱胎换骨。
欢迎扫描下方二维码，订阅乌有之乡网刊微信公众号
