医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是支撑医疗保障制度可持续运行的生命线。从参保缴费到诊疗报销，从药品采购到基金监管，医保全过程的每一个环节都牵动着民生福祉。然而，在巨大的利益诱惑下，一些不法分子将黑手伸向医保基金，通过各类隐蔽手段套取、侵占资金，形成跨环节、团伙化的骗保链条，不仅侵蚀着医保制度的根基，更损害了千万参保人的切身利益。斩断医保全链条的黑手，筑牢基金安全防线，已成为亟待解决的民生课题。
诊疗端：定点机构沦为“提款机”，虚假诊疗暗箱操作
诊疗环节是医保基金支出的核心场景，也成为骗保黑手最易滋生的温床。部分定点医药机构背离“治病救人”的初心，将医保定点资质异化为“盈利工具”，上演着一幕幕骗保闹剧。在基层诊所和民营医疗机构，“挂床住院”“无病假治”成为常见套路，一些医院通过车接车送、减免费用、现金返还等方式招揽参保人，伪造病历、虚开治疗项目，甚至在监控盲区完成“挂号—签字—缴费”的虚假流程，营造真实就诊假象。上海三针堂中医门诊部的案例中，实际控制人严某串联两家机构，通过“黄牛”带诊，十分钟内空刷出101条缴费配药记录，两年内骗保超1200万元，堪称“流水线式”骗保的典型。
更令人发指的是，部分机构为逃避监管，竟设置暗格、暗室存放来源不明药品，通过串换药品、抬高药价等方式套取差价。内蒙古某社区卫生服务站将医保刷卡金额兑换成米面粮油等日用品二次盈利，还为骗保行为建立电子台账实现“精细化管理”，将医保基金当成随意支取的“私人金库”。这些行为不仅造成基金巨额损失，更扰乱了正常医疗秩序，让真正需要治疗的患者面临资源挤占的困境。
流通端：“回流药”链条闭环，药品倒卖层层套利
在医保药品流通环节，一条“收卡—购药—收药—卖药”的黑色产业链悄然形成，让医保基金在层层流转中被非法侵占。不法分子精准围猎老年群体、慢特病患者等参保人群体，以“免费拿药”“好处费”等蝇头小利为诱饵，诱导其出借医保卡，或直接收集亲属、熟人的医保凭证，集中超量开具高价药品。治疗糖尿病、尿毒症、癌症等疾病的医保药品因报销比例高、市场需求大，成为倒卖的“香饽饽”，部分药品经非法流转后，医保基金承担的费用被骗保链条全员瓜分。
这条黑色产业链已呈现跨省化、网络化趋势。贵州赵某通过抖音、微信群发布收药信息，授意病友超量开药并传授避查技巧，搭建起跨省倒卖链条;江苏景某利用特殊疾病医保待遇，在多家医院超量购药后转卖给中间人，形成“骗药—收购—跨省销售”的完整闭环。更有甚者，如四川钱某某利用药品企业职工身份，在得知患者去世后，隐瞒信息骗取高价药品倒卖牟利，将人性贪婪暴露无遗。这种“蚂蚁吞象”式的骗保行为，看似单次金额不大，却积少成多，成为医保基金流失的重要缺口。
监管端：内外勾结存漏洞，“监管盲区”成可乘之机
医保基金监管环节的漏洞，为不法分子提供了可乘之机，部分监管人员与骗保团伙内外勾结，成为骗保行为的“保护伞”。当前，医保定点机构已达110万家，遍布城乡各地，而监管力量相对薄弱，专业人才短缺，传统稽查手段难以覆盖所有机构，导致大量基层小诊所、小药店处于监管盲区。同时，医保、公安、卫健等部门间存在信息壁垒，数据不通、协同不畅，难以形成监管合力，让团伙化、跨区域骗保行为有机可乘。
更严重的是，医疗服务的专业性为监管增加了难度，尤其是中医理疗等非标准化服务，因链条长、难量化，成为骗保的“重灾区”。不法分子利用中医药服务的特殊性，将低值药品串换为高值药品，虚增理疗项目次数，而监管部门难以精准核查服务真实性。此外，部分医疗机构利用信息化手段造假，诊疗数据与实际服务严重脱节，却能通过医保结算审核，暴露出智能监管系统的滞后性。监管缺位与腐败交织，让医保基金的“防护网”出现缺口，亟待全面加固。
筑牢防线：多管齐下斩断黑手，守护医保基金安全
守护医保基金安全，必须以“零容忍”态度斩断全链条黑手，构建全流程、多层次的监管体系。一方面，要强化技术赋能，推进“智慧监管”升级，运用大数据、人工智能等技术构建监督模型，对异常就诊、超量开药、高频结算等行为进行精准筛查，让骗保行为无处遁形。天津、杭州等地已探索运用大数据模型筛查异常线索，纠正漏罪、立案监督成效显著，这种模式值得全国推广。
另一方面，要健全协同机制，打破部门壁垒，建立医保、公安、检察、法院等多部门联动办案机制，实现信息共享、线索互移、联合打击，形成治理合力。同时，要完善退出机制与处罚体系，对欺诈骗保的定点机构坚决取消资格，对涉案人员依法从严惩处，不仅追究机构责任，更要追究具体操作人员的连带责任，大幅提高骗保成本。此外，还需加强宣传引导，曝光典型案例，让参保人认清骗保的法律后果，摒弃“蝇头小利”的诱惑，主动参与到基金守护中来。
医保基金的安全，关乎每一位参保人的切身利益，关乎医疗保障制度的可持续发展。斩断医保全链条的黑手，既要靠技术筑牢“防护网”，靠制度拧紧“安全阀”，更要靠全社会形成共治合力。唯有零容忍、全链条、多层次的监管与打击，才能守住群众的“救命钱”，让医保制度真正为人民健康保驾护航。
「 支持乌有之乡！」
乌有之乡 WYZXWK.COM
您的打赏将用于网站日常运行与维护。
帮助我们办好网站，宣传红色文化！
欢迎扫描下方二维码，订阅乌有之乡网刊微信公众号
