天津等40个城市成为首批医保付费改革重点城市

在北京朝阳医院，2011年药品收入是1.5亿元，北京友谊医院是1.2亿元。换言之，一旦要求医院不再“以药补医”，医院就将面临巨大的缺口。

财政投入不足、收入主要依靠药品，是我国公立医院共同的尴尬。据不完全统计，全国公立医院药品加成所得收入，占医院收入的四至五成，越是基层医 院，比例越高。从20世纪90年代以来，政府对于医院的财政拨款逐年减少。目前，国家财政投入占医院总收入的比重平均不足10%。财政拨款与医院提供公共 医疗服务所需的资金之间，相差悬殊。

由于药品加成占医院全年总收入的“半壁江山”，取消加成就意味着医院将有很大的资金缺口。如果补偿不到位，直接影响到医院正常运营和医务人员的积极性。

北京友谊医院院长刘建说，取消以药养医，实行的是先“砍”再“补”，药品加成“砍”掉了，补偿机制还未建起，大家感觉心里都没底。为保证医院的正常运营，应该是先“补”再“砍”。

北京朝阳医院院长封国生强调，合理的补偿机制是保证医疗卫生机构正常运行、使其公共服务能力能够可持续发展的关键。

实施医药分开后，补贴问题一直是横在公立医院面前的最大障碍。《北京市“十二五”时期卫生发展改革规划》明确，取消“以药养医”，政府将在7个 方面给予医院全额补偿，包括公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担的公共卫生任务，以及保障政 府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费。

一位北京三甲医院院长认为，实行医药分开，需增设药事服务费。取消药品加成，提供药品服务成本没有得到补偿。所谓药事服务费，就是药剂师服务价值在医疗过程中的体现。药剂师的收入，应与服务质量而非药品提成挂钩。

刘建坦言，取消药品加成，让所有医务人员都有阳光、体面的收入，医院获得合理补偿，这样的改革才能持续。

清华大学医疗管理中心专聘主任周生来认为，取消以药养医，不只是现有医疗体制之下的收入缺口的简单补偿，还应该设计符合市场经济规律的医院经济运行机制。

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服务价格回归成本难度大

按病种付费等先进的支付制度，被认为是解决“以药补医”问题的良方

日前，上海市发改委发布的《关于规范和调整本市院前急救等部分医疗服务项目和价格的通知》要求，按照国家有关优化医疗服务价格结构要求，对本市部分医疗服务价格进行有升有降的调整，保持医疗服务价格总水平基本稳定。

深圳市从提高门诊诊金和住院诊查费入手，平均每门诊人次提高诊金12元，平均每住院床日提高住院诊查费37元。其中，三级医院门诊诊金提高14 元，诊查费提高43元。增加的部分也不需要患者自掏腰包，而是由统筹账户支付，并通过按病种“定额包干”的方式来进行费用的控制，避免出现“大检查单”的 情况。

“医改目前唯一没动的就是医疗服务价格。”周生来说，要真正解决“以药养医”的问题，首先必须进行医疗价格的深刻改革。价格问题是造成行业扭曲的关键，医疗服务价格体系违背了价值规律，体现医护人员知识、劳动的服务价格远远低于成本。

医疗服务成本究竟是多少？北京朝阳医院骨科副主任医师康南对此深有体会。他每月最多要做30台手术，其中参加10例左右是脊柱侧弯矫形手术。因 手术难度高、危险性强，稍有不慎便会导致患者瘫痪，每次至少需要8名医护人员合力完成。康南说，每次手术耗时约5个小时，收费价格是1700元，10多年 未变过。

北京市卫生局曾对8家医疗机构进行全成本核算，核算的院级医疗项目18257项中，盈利项目占总项目的43%左右，亏损项目占57%。护理费、 治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损，特别是住院诊疗费的收费标准与成本投入背离较为严重。据统计，每位住院患者平均每天的诊疗成本费为 107.20元，而实际收费标准为每人每天7元。

卫生部部长陈竺说，只要理顺医疗服务价格、提高医务人员的报酬，取消“以药养医”不仅不会影响医务人员的收入水平，还有利于从制度上化解当前的医患关系。

不过，调高医疗服务价格、回归真实成本的难度较大。而用按病种付费等先进的支付制度，来替代按项目收费的方式，被认为是解决“以药补医”问题的良方。

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“财政补医”不如“医保补医”

医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式

取消“以药补医”后，究竟是“财政补医”还是“医保补医”？

卫生部部长陈竺表示，有人担心破除以药养医机制，如果政府投入不到位，对医院的发展运行不利，最终会转嫁成老百姓的负担。其实，人们只看到政府 直接拨款10%的这个比例太小，却忘了医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。随着基本医保水平提高，它会成为公立医院的最大动力和保 障。在充分发挥医保的补偿作用，把它和支付制度的改革结合在一起，应该是改革“以药补医”的主要渠道。

北京大学政府管理学院教授顾昕认为，取消“以药养医”是必须的，但靠财政补偿问题会更多。医院运营的钱主要来自财政的补偿，医院和医生的眼睛就要朝上看。如果眼睛老朝上，眼睛平视患者的时间恐怕就有限了。如果都不能平视患者，如何实现以病人为中心？

在各级政府财政压力较大的情况下，实施“医保补医”是可行性较大的补偿措施。但是目前的医保支付方式仍存在较大弊端，用“医保补医”取代“以药养医”之前，应该先改革医保支付方式。

我国目前大多数地区实行的是“按服务项目付费”方式，即将医疗服务分解为不同的服务项目，根据病人在医院中进行的医疗服务项目和服务量的多少，按费用总额的一定比例报销。这种事后报销的支付方式，对医疗服务提供方和需求方的约束力很弱。

顾昕认为，医保付费改革，是指医保机构运用专业化的手段，运用新的付费方式，为参保者购买合理的医药服务。医保机构的角色才能从“被动的埋单 者”，转型为“主动的团购者”。而医保付费改革的核心，是用各种“打包付费”的组合来替代原来占主导地位的“按项目付费”制度。医院为了保证已有资源甚至 获得更多资源，必定会各施其法，形成良性竞争机制，从而让医疗服务质量不断得到提升，最终使患者受益。

北京大学公共卫生学院教授周子君说，支付方式是医院获得补偿的重要途径，直接影响医院管理与运营模式、患者就医行为和政府投入或社会筹资方式，在很大程度上决定着资源的使用效率和效益。

人力资源和社会保障部日前发布通知，确定北京、天津等40个城市为首批医保付费改革重点城市。这次改革的最大的亮点是有望完善公立医院的补偿机制，进而遏制过度医疗。