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赵磊:“过度医疗”是另类的“生产过剩”——用马克思主义定位“新常态”(之四)

赵磊 · 2015-06-24 · 来源:乌有之乡
医疗改革争论 收藏( 评论( 字体: / /
医改失败的根本原因就在于:资本的逐利本性与医疗的救死扶伤目标是不相容的

  无论怎么粉饰,医改的失败都是国人有目共睹的事实。在马克思主义政治经济学看来,医改失败的根本原因就在于:资本的逐利本性与医疗的救死扶伤目标是不相容的——这是主张“医改公益性”的依据所在。回顾这么多年来的医改,其基本逻辑恰恰是强化医改的“逐利性”和“私有化”,淡化医疗服务的“公益性”。任由资本肆无忌惮、无所顾忌地来统摄医疗服务,结果,除了进入这个行业且赚得盆满钵满的资本家心花怒放之外,整个社会如果不天怒人怨,那才真是奇了怪的事情。

  北大教授李玲在《一部分高级干部不愿意给老百姓免费医疗》中,一针见血地指出:“为什么我们老百姓不敢医呢?因为医生过度检查,因为医生要挣钱,所以造成很多纠纷和浪费”。“我们现在医疗服务体系效率太低。这个效率是什么呢?过度用药、过度检查,过度治疗,浪费了大量的资源。”我建议大家认真读读李玲教授的这篇文章。

  我注意到,李玲在文章中多次提到一个概念:“过度”:过度用药、过度检查,过度治疗。简言之:“过度医疗”。什么是“过度医疗”?中国老百姓(包括我自己)都有感同身受的体验,其中的故事一天一夜都讲不完,我就不展开了。我想讨论的是,为什么会有“过度医疗”?

  搞笑的是,以“效用最大化”为研究主旨的主流经济学,却极力回避用“效用最大化”来解释“过度医疗”的原因。在他们看来,“都是爱心不够惹的祸”。因此,治本之策是激活资本的大爱之心,让“慈善事业”托起“看不起病”的明天。还有更离谱的,干脆把“爱心不够”归咎于私有化还不够彻底。似乎一旦资本都一股脑地挤进医疗领域,“大爱之心”就会泛滥,世界就会变成美好的天堂。于是,一个严谨的医改数学模型就这样诞生了,其中的“相关关系”是这样子滴:过度治疗是因为爱心不够,爱心不够是因为产权不明晰,产权要明晰就必须彻底私有化。

  那么,马克思主义怎么看呢?马克思并没有专门研究“过度医疗”的问题,不过,马克思却深入地研究了“过度生产”(生产过剩)的问题。这为我们分析“过度医疗”,提供了一个科学的分析框架。马克思说:

  ——“构成现代生产过剩的基础的,正是生产力的不可遏止的发展和由此产生的大规模的生产,这种大规模的生产是在这样的条件下进行的:一方面,广大的生产者的消费只限于必需品的范围,另一方面,资本家的利润成为生产的界限。”

  我把上面的文字稍加变动,同样可以用来描述当下“过度医疗”的现状:

  ——“构成现当代‘过度医疗’的基础的,正是生产力的不可遏止的发展和由此产生的大规模的生产,这种大规模的生产是在这样的条件下进行的:一方面,广大的病患者的收入只限于最低水平医疗的范围,另一方面,资本家的利润成为‘过度检查’、‘过度用药’以及‘过度治疗’的界限。”

  由此观之,“过度医疗”与“生产过剩”其实是同一个逻辑。如同“产能过剩”一样,“过度医疗”恰恰是资本主义剩余价值规律的必然结果。因为,用药、检查以及治疗的界限,不是病患者的需要,而是资本家的利润。用马克思话说就是:生产的界限是资本家的利润,决不是生产者的需要”。在这样的制度背景下,按照主流经济学的医改模型进行医改,“过度用药”、“过度检查”、“过度治疗”的医疗乱象不仅不会有丝毫收敛,反而会越演越烈!其结果,只有更“过度”,没有最“过度”。

  虽然都是“过剩”的逻辑,但与“生产过剩”相比,“过度医疗”却是“另类”的生产过剩,所谓另类,表现在以下几点:

  另类一,医疗服务不同与普通商品(比如汽车),医疗是一种缺乏“需求价格弹性”的商品。也就是说:当普通商品(汽车)的价格上涨时,人们对普通商品(汽车)的需求量会随之下降。但是,当医疗价格上涨时,人们对医疗的需求量并不会像其他商品那样随之下降。哪怕药价再贵,你该吃药还得吃药;哪怕手术费再贵,你该动刀还是得挨刀(要不你就在家里自己锯腿)——一句话:任人宰割。

  另类二,医疗服务不同与普通商品,在于“过剩”的受害者有所不同。当普通商品(比如汽车)的供给增加了,如果你厂家不仅不降价还要涨价,那我可以走路,可以坐公交,可以骑自行车。汽车卖不出去,不仅汽车生产工人要承受失业的后果,你资本家也要承受“产能过剩”的后果——甚至破产。但是,当医院施加“过度检查”、“过度用药”和“过度治疗”时,病患者除了接受,往往没有更好的选择。于是,不该做的检查你做了,不该吃的药你吃了,不该经历的治疗你经历了。与普通商品不同,承受“过度”后果的并不是资本家,而是病患者。

  另类三,医疗不同于普通商品,还在于进入医疗行业的门槛比较高,这个门槛不是资本,而是技术。虽然各种私立医院、小诊所有如雨后春笋满大街都是,可是,真正能解决病患者问题的,也就是少数几家公益性大医院(这也正是公益性大医院人满为患的原因)。当医疗服务私有化之后,随着资本纷纷涌入医疗领域,医疗服务的供给的确增加了,然而医疗服务不仅没有降价,反而是“过度医疗”越演越烈。这是为什么?原因其实并不复杂:供给增大的医疗服务,不是公益性的公立医院,而是逐利性的私人医院。在公益性医院供给不足,甚至越来越萎缩的背景下,用脚趾头都可以想到,病患者如果得不到公益性医院的“恰当医疗”,那么,就只能听任私人医院的“过度医疗”。何况,公立医院的“公益性”也已名存实亡,早就与私立医院的“逐利性”沆瀣一气了。

  问题是,“新常态”下,官府对医改的态度如何?现任总理最近在国务院常务会议上强调:“医疗既不应该是一个完全市场化的领域”,又“要最大限度秉持市场化的理念”。坦率讲,这话听着怎么有点别扭?所谓“最大限度”,类似于数学中的“极限”,有“无限趋近”的含义。用老百姓的话说:“要多大,就多大”。既然“要最大限度秉持市场化”,又怎么个“不应该完全市场化”呢? 我百思不得其解。

  有人给我洗脑:“你懂不懂经济学的‘最大化’?”答曰:“愿闻其详”。于是洗脑继续:“在一组选择中,经济人在自利动机的驱动下,依据满足程度的不同对选择进行排序,选择自己能得到最大利益或者最符合自己利益的情况的行为,就是‘最大化’。你滴明白?”我恍然大悟:“所谓‘最大限度’,不就是主流经济学的‘效用最大化’嘛!”我滴,不仅明白,而且大大滴明白。

  原来,“不应该完全市场化仅仅是选择项里面的摆设——有点像“路人甲”,而最大限度秉持市场化的理念”才是选择排序的关键所在——有点像“最佳男主角”。

  我感到困惑的是,对于医改中存在的问题,政府并非全然没有反思,或许也意识到了“医改公益性”的必要性。然而,最终出台的方案,却是南辕北辙的逻辑(参:《李克强部署促进社会办医:“松绑”要到位》):

  ——“4日,李克强总理召开国务院常务会议,提出五大举措促社会办医健康发展。”

  ——“在这次国务院常务会议部署促进社会办医之前,2014年初,国家卫计委、国家中医药管理局已正式对外发布《关于加快发展社会办医的若干意见》,要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构,加快形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。这是卫计委首次出台实在、易操作的政策发展社会办医。”

  ——“医疗不应该是一个完全市场化的领域。但在支持社会办医上,还是要最大限度秉持市场化的理念,方能真正激活这部分医疗资源的补偿力量,以满足民众对不同医疗服务的需求”。

  资本进入医疗服务的目的是什么?既不是“不盈利”,甚至也不是“生产商品”,而是“生产剩余价值”。不是说“社会资本举办非营利性医疗机构”不可能,而是说,资本“非盈利”这种行为,就像大熊猫一样罕见。所以,“优先支持社会资本举办非营利性医疗机构”这一医改理念,有点类似扯着自己头发上天。恕我直言,把中国民众的医疗服务寄托在资本的“爱心”上,说好听一点,是幼稚;说不好听点,是揣着明白装糊涂。

  针对国务院的医改思路,网友的评论一针见血(见《红歌会网》):

  ——“既然可以‘要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构’,那为什么不要求资本家举办非盈利性学校,举办非盈利性养老院,举办非盈利性公共服务,建造非盈利性房地产?资本家都做了雷锋了,马克思的《资本论》被彻底否定,那样不就进入共产主义了吗?”

  ——“把私人医院办成‘非盈利性机构’,这符合‘市场化理念’吗?这么高深的逻辑,听不懂啊”。

  ——“要求优先支持社会资本举办非营利性医疗机构-------大白天说梦话,社会资本举办医疗机构不盈利,他傻呀?”

  瞧瞧,网友们的评论与马克思主义政治经济学的逻辑,是多么地共鸣。滑稽的是,主流经济学的教科书也不得不承认,医疗“是准公共产品”。即使按“效用最大化”的逻辑来分析,“其实免费医疗,比各种叠加起来的制度要便宜”(李玲语)。可是一旦付诸实际,主流经济学的逻辑就不能自洽了。在利益问题上主流经济学往往选择性失明,我一点也不奇怪。我奇怪的是,“代表着广大人民根本利益”的政府,为何有时也会“失明”?

  看来,在医改的问题上,广大平民百姓天然地与马克思主义保持着同声相应、同气相求的一致性;与此相反,官府却最终选择了与“效用最大化”的主流经济学站在一边。

  我不知道,这样的选边站队究竟是不是代表了人民的根本利益?不过历史不久将会证明,这样的选边站队究竟是否引领着历史进步的方向,还是在开历史的倒车。

  (未完待续)

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