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彻底的公益性:公立医院体制改革必须坚持的价值取向

李枫 李济广 · 2015-01-27 · 来源:乌有之乡
医疗改革争论 收藏( 评论( 字体: / /

  要:过度医疗和看病贵的基本动因是医院和医生的经济利益追求,其直接原因是医院从业人员的收入与单位收入挂钩,以及医生开药得回扣。要实现公立医院的公益性,靠现有的医疗费用补偿机制和药品零差价制度,禁止医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩等措施是远远不够的。根本出路是对医院的收支进行财政统一核算,医务人员实行非市场性按劳分配,坚决遏制医生开药回扣这一腐败犯罪毒瘤。这些措施不会加重财政负担。

  关键词:医药卫生体制;医药价格体制;公立医院改革;公立医院公益性

  

  按照医学原理,对危重病人、吃不下东西或重度脱水的病人,必须对其采取静脉注射药物等情况下,才需要输液。多数国家医院输液病人占住院病人的比例为45%,这已有很多不合理因素,而我国很多医院这一比例高达90%甚至100%。据世界卫生组织统计,70%以上的输液是不必要的,而在我国2009年医疗输液竟达104亿瓶,相当于每人1年挂8个吊瓶,远高于国际上2.5—3.3瓶的水平[1]。例如,输液对感冒完全无用,可是很多感冒病人却不得不在医院花几十、几百元打“吊瓶”。静脉输液可能引起发热反应、心力衰竭、静脉炎、肺水肿、药物不良反应、栓塞、器官肉芽肿等。“能吃药最好不打针,能打针最好不挂水”这一医学基础常识,变成“出不了课堂、进不了医院”。

  这是我国过度医疗的一个缩影。类似过度医疗现象在我国十分严重,其根本原因是医疗机构的经济利益追求,而已有的改革措施尚难改变这一点。医疗事业健康发展的根本途径是医院必须回归公益性,使公立医院和医生的收入与医疗收入彻底脱钩。

  一、公立医院非公益性的表现

  我国公立医院虽然在法律上归国家或全民所有,但长期以来,医院的收益不归国家所有而归单位使用,医院从业人员的收入与单位收入挂钩,由此导致医院显著的非公益性及其不正当利益追求,表现为医疗机构追求营业利润最大化,医务人员追求个人收入最大化,结果导致医疗费用昂贵和患者身心受伤害。

  医院的不正当利益追求实质上是“非正当销售”,包括:(1)非必要医疗,通常称过度医疗,具体表现为非必要检查诊断,即过度诊断;非必要治疗,也叫过度治疗,即为非必要用药、非必要手术和其他非必要治疗。(2)强制进行价格性能比最大化的药品和服务销售,即故意选择昂贵的医疗手段。

  非必要检查诊断早已是人所共知。中国医疗器械行业技术协会披露,经大型医疗设备检查发现病症的只占检查人数的30%,远远低于卫生部要求的60%阳性率[2]。过度检查的原因主要不是判断不准和谨慎,而是故意多做检查,例如对一个病人做十几项、几十项明显无关的检查。

  非必要用药即开过多的药、用不必要的药,这种现象更为严重。上海市药品不良反应监测中心副主任杜文民博士披露,中国不合理用药者约占全体用药者的11%至26%[3]。这种估计可能过于保守。英国诺丁汉特伦特大学的YanLi等人指出,中国每人每年使用的抗生素是美国的10倍,约有75%的流感患者不必要地误用抗生素,97%的手术患者使用抗生素,住院患者抗生素处方率为80%,而世卫组织推荐的抗菌药院内使用率为30%[4]。卫生部合理用药专家委员会委员肖永红教授与同事所做的调查发现,中国每年生产抗生素原料(包括人用和人可能会食用的畜禽使用),人均年消费量是美国的10倍。在中国住院患者中,抗生素的使用率达到70%,而北欧大概是20%~30%。其实,真正需要使用抗生素的病人不到20%[5]。一些发达国家医院的抗生素使用率只有22%-25%,我国卫生部规定一类切口手术抗生素使用应在30%以下。抗生素滥用不仅每年浪费800亿元以上,而且其耐药性使得我们明天可能无药可用,卫生部药政司副司长表示,抗生素毁掉中国一代人。注射可能引起多种不良反应,还会造成再注射、再输液困难。中华医学会行为医学分会主任委员杨志寅推算,每年住院者与药物不良反应有关的可达250多万人,死于药物不良反应的约近20万人[6] 。

  非必要手术也十分常见。世卫组织要求剖腹产率应在15%以下,美英等国的剖腹产均未超过警戒线,日本仅为7%,上世纪50年代至70年代我国剖腹产率只有5%。世界卫生组织查阅了亚洲9国2007-2008年近11万个分娩病例,发现约27%的分娩是剖腹产,其比例过高,部分原因就是医院受利益驱使。而据世界卫生组织调查,我国高达46%的孕妇实行剖腹产(大城市高达60%-80%),为世界第二,通过对医院记录的调查,认为其中1/4是不必要的[7]。——这个数字显得低估。有网友反映有的孩子快要生出来了还送回去让孕妇剖腹。剖宫产产妇比顺产产妇身体恢复慢得多,进行非必须剖腹产的妇女更容易死亡或者需要进重症监护室,需要输血或者导致子宫切除。不少人会发现,有了某种毛病,甚至相识的医生都会劝你做手术,而不做手术疾病同样会好。许多非必要手术很让病人受伤害,甚至留下不可治愈的后遗症。

  还有一些其他非必要治疗,像不怀孕也堕胎,不该刮宫也刮宫,也不少见。对癌症不必要的化疗,也经常发生。在极端情况下,可能故意做出有病诊断。有些天价病例,则是综合性问题。

  除了非必要医疗——实际就是欺诈性医疗——之外,利用信息不对称和优势地位,强制进行价格性能比最大化销售,即故意选择昂贵的医疗方式,也是医疗机构通过恶意销售进行不合理的利益追求的重要表现。医生经常故意开贵药,而贵药可能起到同样药效甚至药效更低、副作用更大,但与普通药相比价格差几十倍。很多价格比较低廉的中医疗法如中草药、针灸、按摩等几乎被废弃,中医院、中医科西医化,许多不伤身体、低成本甚至无成本而效果显著的绿色疗法、简易疗法在医疗机构几乎无人问津。此外,还有自定价格的项目如心脏支架等超高定价,违规高收费、违规多收费等也屡见不鲜。

  笔者亲历的一些事例,发现医院故意做不必要的检查、做不必要的手术,故意多开药、开贵药、开无用的药,情况非常严重,上述资料绝未夸大事实,只是很多人搞不清这一点。

  医疗机构以经济利益最大化为目标,比其他公益性事业单位追求经济利益危害大得多,因为医疗机构追求经济利益会伤害患者身心,浪费社会资源,加重患者负担,妨碍病有所医。

  二、公立医院非公益性及其过度医疗产生的原因

  为了改变医院不正当利益追求的不合理状况,国家采取了诸多措施试图予以解决,然而迄今为止,相关政策措施没有、也难以使公立医院变成真正的非盈利性组织,停止欺诈性的不正当销售,原因是没有针对这一问题产生的根源“对症下药”。

  医疗商品(服务)与其他商品的最大区别,是交易双方信息最为不对称和地位不对等。在一般商品市场上,大量的商品是标准化的,对非标准化的商品,顾客也往往能够确定购买的对象是什么,能够鉴别所购对象的质量和效能,能够选择买与不买及购买的数量,能够讨价还价。而在目前的情况下,患者在医院一般无法确定自己需要购买什么商品和服务,难以确知所购商品的质量和效用,在部分门诊和绝大多数住院的情况下,患者基本无权决定自己购买什么、购买多少,不知道所购商品的价格,更谈不上“讨价还价”。例如,在人均住院费用方面,信息更为不对称、地位更为弱势的新农合、自费患者,显著高于城镇居民医保和职工医保患者。虽然严厉的管理制度可以排除一部分医院的不正当销售行为,但是,严厉的制度在强大的利益机制面前并不能有效地被推行,而且由于疾病治疗方案弹性比较大,总是会有很多医疗销售行为的合理性难以被界定,医保管理者事实上是力不从心。在其他领域类似的制度可以基本保证该领域的公益性而在医疗领域却不能。

  医疗机构不正当利益追求即实施非必要医疗和故意选择价格性能比最大化的昂贵医疗方式,基本动力有三个,一是医院组成人员的个人收入与医疗收入有联系。二是医院/院长的可支配收入与医院医疗收入有联系。医院收入增加,不仅可以提高医院个人收入水平,还可扩大医院规模,增加基本建设和设备购买,改善办公条件,增加公款吃喝、公车配备和出差等各种活动的资金来源,这些支出不仅可以提高领导个人的地位、权力和满足感,增加领导的福利,更可以增加领导所得的回扣收入。多年来,公立医院大规模、超标准新建或改、扩建的现象非常普遍,最主要的根源就在这里。迄今为止的政策无法实现医院的公益性,其原因就是未能把以上两个联系切割断。三是医生开药及检查拿回扣,这是目前医生不正当利益追求或“恶意销售”的重要动力。关于医生回扣的比例报道很多,例如一种说法是,开药回扣一般是零售价的20%-40%,少的10%,多的甚至达到50%。有的医生每月拿到上万元药品回扣,是很寻常的事。

  滥用抗生素的主要推手是医院追求经济经济收入,患者的盲目性也是医院养成的。恰如YanLi等指出的,在许多医院,医生的收入与他们开具的药物密切相关,医院处方药物的奖金和医药公司的回扣可增加医生的收入[4]卫生部原部长高强曾在人大开会时称:“这个(创收)机制不转变,很难解决群众看病贵的问题。”[1]

  三、公立医院公益性改革面临的机制缺失

  为了遏制过度医疗,解决看病贵的问题,我国推进了公立医院的公益性改革,提出重点是改革公立医院医疗费用补偿机制,解决“以药补医”问题,同时也要改革公立医院薪酬支付制度。

  改革公立医院医疗费用补偿机制的措施主要有:第一,改革医疗保险费用支付方式,即由第三方监管,对医院采取总额预付、病种管理、疾病诊断相关分组(DRGS,对病例分组,大约600组,制定每个诊断相关组的付费最高限额)、按人头付费等,目的是对过度医疗实行经费限制。第二,理顺价格体系。取消医院药品加成,降低药品价格,目的是打消医院乱开药的动力,同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗服务价格,增设药事服务费,对医院减少的药物收入予以一定补偿;降低大型设备检查价格,减小乱检查的动力。第三,加大政府财政对公立医院的投入。通过财政投入增加,减小医院创收的压力。

  改革薪酬支付制度的设想是,建立一个以医疗的数量、质量、风险程度和患者的满意程度为标准的,公益性的医务人员薪酬支付制度。这也是为了去除医生的创收动力。

  这些改革实施五年来,并没有取得预期的效果,尤其是公益性的医务人员薪酬支付制度并未有效建立起来。不少人认为,医改五年,看病依然很贵甚至更贵。究其原因主要是相关机制的缺失。

  首先,现有补偿机制并不能切断医院/院长可支配收入与医院医疗收入的联系。支付方式方面病种管理、按人头付费等已实行多年,实践证明未能阻止医院过度的经济利益追求,以不合理的现状为基础的人头、病种费用的确定本身就是不合理的。疾病诊断相关分组(DRGS)可能聊胜于无,但疾病分组十分复杂,国外实行这种办法的国家往往导致医院向收费高的病种诊断攀升,门诊费用上涨,卫生总费用并未得到很好控制。总额预付是一个较好的选择,但也取决于怎样具体实施。

  在现有补偿机制下,医务人员收入与医院医疗收入的联系仍十分明显。按目前公立医院改革政策,政府出资人代表负责对公立医院进行机构绩效考核,考核结果与医院绩效工资总额挂钩;按目前绩效工资制度,从事公益服务的二类事业单位即“其他事业单位”,绩效工资是上不封顶的,只是对超过“控高线”即超过基准线一定倍数例如1.5倍以上的部分,征收“调节金”;绩效工资可以下浮至“托低线”,例如基准线的85%。虽然在实践中有些地方政府主管部门和单位自身对绩效工资总体水平进行上浮控制,但制度规定并非如此,实际上有些单位就是成倍上浮。同时,收入不足就得下浮。按规定,单位绩效工资总额是由单位申报的,申报时要求考虑诸多因素,其中包括“事业发展、现行津贴补贴发放水平和经费来源等”,而这些因素是受收入制约的。有的作为一类公益事业单位的基层医疗单位都用“办公经费的结余”发奖金。以上情况必然推动医院努力追求经济收入。

  江苏省常州市金坛公立医院2013年3月实行医药价格改革,破除“以药养医”,所有药品实行零差率,部分检查项目价格降低。改革后医院减少的收入,医院自我消化10%,财政增加投入弥补20%,调升医疗服务价格补偿70%。可以看出,财政对医院的资助仍然是包干制,医院可支配收入的多少受制约于医疗经营收入的高低,而且这种改革不涉及高药价和药品回扣问题。执行的结果,医药费增长的趋势没有改善,如2013年3-6月两院出院均次费用同比上涨10.56%。同时,均次药费下降的程度低于原药物利润率,说明用药量也在增长。2013年药品零差价等导致收入减少1377万元,而通过医疗服务价格提升增加收入1019万元;医院总收入同比增长12%;2012年住院人均花费9074元,2013年达到9778元,增长7.8%。药品差价是15%,而零差价后药品收入只下降10%[8]。这个案例说明药品零差价并没有根本改变多开药、开贵药的现状。而且,药品不盈利,医院和医务人员多检查、多手术、多收住院患者的利益驱动不仅不能避免,反而可能增加,医疗服务价格还上升了。看病贵和过度医疗问题不会得到解决。

  其次,与医疗的数量相联系的薪酬支付制度也×不能切断医务人员个人收入与医疗收入的联系。按公立医院改革政策,医院对医务人员根据医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、医德医风、群众满意度进行绩效考核,考核结果与工资收入挂钩。按从事公益服务二类事业单位即“其他事业单位”的绩效工资制度,奖励性绩效工资坚持多劳多得,“根据各科室人员的工作数量、工作质量、服务行为和收支节余考核情况进行再分配。”常州市有的医院规定考核工作量、医疗质量、经济指标三方面。这里的“工作质量、服务行为”比较模糊、差距不大,而“工作数量和经济指标”则是客观的,必然推动医务人员经济指标追求。首先,在收支结余或经济指标方面。有的医院绩效工资方案明确规定:科室效益绩效=收支结余×提成百分比×有关控制指标,有关控制指标包括临床医技科室质量考核指标等。医疗收入与个人绩效工资收入有联系必然推动医务人员实施非必要医疗和多选择昂贵的医疗方式。在工作量方面,2013年2月20日国务院办公厅《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》要求,严禁将医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩(实际上这一要求早就有了),但配套措施跟不上,并规定的不到有效执行。即使将来这一要求得以实现,但如果医生收入可以与工作量挂钩,则住院人次、治疗(注射等)人次、输液人次、检查人次、化验人次、操作人次、手术人次等工作量考核仍会刺激医务人员实施非必要医疗。同时,上述规定也没有禁止医生的收入与医生的技术劳务服务收入尤其是手术收入挂钩。

  常州市第三人民医院的公立医院改革试点方案强调建立健全成本核算体系、完善优化绩效管理,其中包括确定科学合理的工资成本比例。一级核算以医院为核算对象,用于反映医院医疗业务和药品经营的收支情况和经营管理水平。坚持效益评价为手段、质量控制为依据、系数分配为杠杆的分配原则,包括按工作量取酬,按工作绩效取酬[9] 。医院强调,新分配机制带来医院业务收入的逐步增加、医院经济运行状况的逐步好转和医院综合实力的逐步提升[10]。 显然,只要执行确定工资成本比例、核算医院收支、按工作量分配等方式,就必然会维持以上两个联系。同时,由于开药(及有些检查)回扣的存在,药品零差价、甚至医药分家的改革阻挡不住多开药、开贵药、开无用药的滚滚洪流。

  总之,让医院通过创收来维持支出,就不可能实现医院的公益性。只有根本转变医院的资金运行机制和考核激励方式,才能保证医院和医生把基本行为目标定位于以尽可能少的医疗费用取得最大的人民健康产出。

  四、国外医疗费用预算体制和医务人员薪酬体制经验借鉴

  观察一下国外医疗预算体制和医疗机构薪酬体制,就可以更容易看清我国医疗机构存在强烈非公益性的原因。

  在国际上,医疗费用国家统筹的国家往往医疗费用低,看病不贵,医疗效率高。日本的医院大部分是非营利性医院,医院的投入30%来自政府的补贴。英国医疗的主要体系国民卫生服务体系2009年筹资约1000亿英镑,其中财政税收支出占82%(我国公立医院的总收入中,财政拨款只占5%-8%左右,目前未见显著增加),国民保险税收占12.2%,患者自负(处方费、牙科和眼科医药费等)占2%,其它收入及慈善机构捐赠占3.8%[11]。以财政支出为主的英国医疗费用最低,2007年人均卫生费用为2992美元,而德国为3588美元,澳大利亚为3357美元,医疗保险机构和绝大多数医疗机构为追求盈利的私营单位的美国则高达7290美元。卫生费用占GDP的比例,英国比法国、德国等类似国家低25%,是美国的1/2多一点[12]。医保私营、医院私营的美国虽然实行医药分家,医生也不吃回扣,但仍然看病太贵,即使只是小感冒,也可能会花上百甚至上千美元,同时看病过程比较繁琐、等待时间较长,一般还要进行预约。

  国际上对医院的费用补偿方式,有经验也有不足。一是按疾病诊断分类定额预付制,其缺点是可能促使医院在定额的前提下减少必要的服务以减少成本、诱导不必要的诊次和住院而增加收入总额;成本很高的危重急症患者容易被推诿;疾病分类中低定额的疾病可能会被诊断为高定额(高费用)疾病种类以增加补偿。二是后付制, 按照医疗服务的实际数量和金额进行费用偿付。显然,这种补偿方式会刺激医院通过医疗行为最多化来谋求收入最大化, 如提供过分服务、延长住院天数,因此不利于医疗费用控制,效率低下。三是总额预算制,由政府或由医院与医保公司协商确定每个医院的年度总预算支付费用, 预算的确定一般考虑医院规模、服务量、医院财务、硬件设施及经济增长指数等因素。这是控制医药费用的有效手段,但医院可能削减某些必要的医疗服务。

  在国际上,医务人员工资一般实行固定工资制。医生工资的支付方式,一般不仅不与医院收入挂钩,不与医生开药收入、手术收入挂钩,而且不与检查量、治疗量挂钩。大部分发达国家和地区公立医院是按级别实行固定薪酬,包括基本工资、补贴、津贴、加班费、过节费等,只有少量对其实际工作数量和质量给予经济奖励,奖金数往往与病人数有关。据若干不同资料介绍,医生实行固定薪金的国家(地区)很多,如挪威、捷克、法国、德国、日本、英国以及我国香港等。英国公立医院医生收入包括基本薪金、教学和研究津贴、下班后随叫随到的服务津贴、伦敦地区津贴、留住人才的附加保持金等,工资与医疗质量考核挂钩,但不仅不与开药量挂钩,也不与手术量、医院收入挂钩,可以说是比较纯粹的按劳分配。日本国立医院的工资由国家统一规定和支付,医护人员连一天看多少病人都不影响工资待遇。香港公立医院医护人员的收入也是来自财政支出,不受医院经营状况、医疗服务成本和价格的影响,连奖金也没有,只有用于补偿雇员执行特殊工作的特别津贴。丹麦、荷兰、英国、美国的健康维护组织,医疗保险机构预先支付一笔费用, 要求医务人员(如捷克的家庭医生)对特定人群提供服务,收入与服务人数呈正比, 与服务数量及质量无关。相反,对医务人员不实行固定工资制的则效果往往不好,如加拿大只有一些社区医生获取固定工资,大多数医生按服务项目付费的方式取得报酬,部分医生按固定工资、按人头付费和按服务项目付费以及奖金等多种方式取得报酬。对医生按项目支付的补偿方式,刺激了医生多提供服务和提供不必要的服务。

  国际上许多国家公立医院医务人员往往被列为公务员。据一些资料介绍,欧洲多数国家的公务员包括政府所属的公共企事业机构的工作人员,公务员法适用于教师和医务人员。亚洲国家公务员的范围也都比较宽泛,公务员法调整的范围一般都包括国营企事业单位的工作人员。不少国家公务员包括大中小学教师(或教师、大学教授)和医生等事业单位人员,如法国、泰国、韩国、新加坡、美国、澳大利亚,有些国家除国立学校及医院外还包括国有企业领导者,如德国、加拿大,甚至还包括国有企业的所有正式工作人员,如日本,瑞典的公务员包括铁路、教育、卫生保健、社会福利等国营系统的雇员。实际上,即使不受公务员法调整,财政供养人员也应视为广泛意义上的公务员。

  五、公立医院公益性改革必须采取的措施

  在我国,要把公立医院真正变成公益性组织,必须采取得力措施消除医生和医院不正当利益追求或“非正当销售”的动力,进行彻底的体制转换。

  首先,切断医院\院长的可支配收入与医院医疗收入的联系,对医院的收支统一核算,即医疗单位的一切收入上缴财政,一切支出由财政拨付,实现彻底的收支两条线。这种预算体制的关键是医院支出数的确定。(1)日常经费和工资额可按公式核定,如以医院人员数为基数,根据患者数量、医疗质量考核、医疗效率(治愈人数/医疗成本)、患者满意度、医院层次和公益任务完成情况,经费有一定浮动,同一地区不同医院人均经费上下浮动幅度可在0.9倍至1.1倍之间。治愈人数和患者满意度由第三方机构测评,就像大企业销售、维修回访反馈一样十分容易。(2)物耗成本单独核算。(3)基本建设和重要设备支出按程序纳入财政预算,并经人大审批。

  遏制医院追求收入的不正当动力,是否会加重财政负担?答案是否定的。理由是:(1)目前医保基金大量结余,应充分加以运用,可直接拨付给医院。(2)目前药价畸高,大量药品的零售价比出厂价高数倍、甚至高数十倍。通过真正的竞争性招标和药品直接配送,可以使药费大量下降——少养冗余的药品经销商,节约的大量医保基金,可直接拨付给医院发工资。或者说,财政可以不需给医保补贴而将相应资金拨付给医院。(3)通过真正的竞争性招标,使那些高价药的价格大幅下降,医药经销商给医生回扣的空间基本上就消灭了。没有回扣,为了吃回扣多开药,开贵药造成的医疗费浪费就不复存在。节约的医保基金,当然也可拨付给医院。(4)医院回归公益性后,杜绝了非必要治疗,可以节约大量药品(至少三分之一),少养冗余的药品生产者,节约的医保基金可直接拨给医院发工资、充当日常经费。杜绝非必要治疗结余的检查支出、住院支出、手术支出,从而也节约设备和建筑支出,节约的医保基金和财政开支也可以直接拨给医院。(5)医院回归公益性后,医生不乱开药,就不必实行药品零差价,更不必实行医药分家,医院销售药物可以保留不少收入。以上措施可以使社会医疗总成本大大下降,与过去相比,财政负担不仅不会增加而且还会大大减轻,同时补偿机制也不一定需要大幅提高医疗服务价格。(6)万一医疗支出仍然不足,财政增加一些开支也是可行的,我国财政收入正在逐年增多,只要能把过高的“三公”经费节省下来,增加一定的医疗费用是有保障的。财政部副部长、国务院医改办副主任王保安2013年6月1日表示,我国医疗卫生支出占财政支出的比例不仅高于希腊、瑞士等这些发达国家,也高于俄罗斯、巴西、南非这些“金砖国家”。照此推理,我国医疗经费紧张,完全是浪费造成的。邓小平曾指出:“思想文化教育卫生部门,都要以社会效益为一切活动的唯一准则。”[13]让医院通过创收来维持运营,医院就不可能以社会效益为一切活动的唯一准则,结果是破坏社会效益,并极大降低卫生事业总的经济效益。

  其次,切断医院个人收入与医院医疗收入的联系,彻底改变医务人员的工资支付方式和激励方式,实行非市场性按劳分配。医务人员工资收入不仅不能与个人销售收入、科室医疗收支及医院利润挂钩,也不能泛泛地与工作量挂钩,在工作量中唯一可以挂钩的是门诊量,而住院人次、治疗人次、输液人次、检查人次、化验人次、操作人次、手术人次都不应与个人收入明显挂钩。为了调动医务人员的积极性,除门诊量外,个人收入可以与医疗效率(患者确认的治愈人数/医疗成本)、患者满意度、医疗质量考核、业务考试和技能考核、论文专著发明等科研成果相挂钩。其中,要重视医疗效率考核,鼓励医生采取低成本、低损伤、高效果的绿色疗法、简易疗法和中医疗法。医务人员的平均工资水平可以参照公务员和公益性事业单位工作人员标准核算。

  再次,健全药品公开采购制度。遏制医生的不正当销售,坚决遏制医生开药及检查回扣这一腐败毒瘤。除通过竞争性招标大幅压低药品价格,消除药品回扣空间外,药品直接配送还可以减少药品销售的公关环节,从而有效杜绝药品采购环节的腐败行为。同时,还应加大对一声腐败行为的打击力度,建立和完善公立医院纪检监察部门的内部监督机制,建立卫生行政管理部门的“巡视”制度,强化行政监察行为,此外司法机关也应加强对医院违法行为的执法,坚决查处行贿受贿者。

  此外,前述改革措施不可能一蹴而就,肯定需要一个较长的过程。当务之急是卫生行政部门应对非必要治疗行为实行严厉处罚。初次发现者,可对当事人实行10倍至百倍的罚款,重复发现者可吊销其执业证书,将其清除医疗卫生队伍,同时对医院也要予以重罚,以起到对不法行为的震慑作用。

  参考文献

  [1]彭玉磊.美澳慎用“静脉输液” 并认为打吊瓶近似一次小手术[N].广州日报,2011-01-14(A11).

  [2]张天蔚. “检查互认”考验公立医院“创收机制”[N].北京青年报,2006-03-07(A6).

  [3]兰 军.药物不良反应每年致死20万人 拷问ADR机制[EB/OL].央视网news.cntv.cn/2012/08/1...2012-08-16.

  [1]YanLi etc. China's misuse of antibiotics should be curbed[J].BMJ(British Medical Journal)2014 Feb 12;348:g1083.

  [5]谢绮珊.“三素加一汤”抗生素毁掉中国一代[N].广州日报,2011-10-14(A15).

  [6]杨志寅.138:13 中国人吃抗生素是美国人的10倍[N].健康报,2011-01-03(008).

  [7]张小磊, 张 莉.中国孕妇剖腹产率世界第二 远远超过世卫组织警戒线[J].共产党员,2010(11):27.

  [8]赵鹤茂,朱慧华,曹林军.常州金坛公立医院改革1年:"药占比"下降10%[ N].常州日报,2014-03-05.

  [9]常州市第三人民医院改革人事分配制度[EB/OL]. 江苏省卫生和计划委员会:江苏省公立医院改革试点工作简报,2012(8).www.jswst.gov.cn/zxgz/...2012-05-24.

  [10]常州市第三人民医院不断探索积极完善医院运行机制[EB/OL].江苏省卫生和计划委员会:江苏省公立医院改革试点工作简报,2011(7). www.jswst.gov.cn/gb/js... 2011-08-31.

  [11]谢春艳.英国国民卫生服务介绍及对我国的启示[J].卫生政策研究进展,2011(2):5-12.

  [12]Nigel Crisp.英国国民卫生服务发展与改革[J].卫生政策研究进展,2011(2):1-4.

  [13]邓小平.邓小平文选:第三卷[M].北京:人民出版社,1993:145.

  《桂海论丛》2015年第1期。

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